1型糖尿病临床路径的实施效果评价

刘妮娜，潘天荣，杜益君，程媛，郭延云

1型糖尿病临床路径的实施效果评价

刘妮娜，潘天荣，杜益君，程媛，郭延云

目的评价1型糖尿病(T1DM)临床路径的实施效果。方法选取2008－10－18—2010－04－15我科住院的T1DM患者22例为实施临床路径前组;选取2010－04－16—2011－07－30我科住院的T1DM患者38例为实施临床路径后组，其中21例完成临床路径，17例未完成临床路径。记录患者的住院时间、住院费用及变异情况。结果

实施临床路径前组和实施临床路径后组护理费用比较，差异有统计学意义(P＜0.05);两组住院时间、住院总费用、西药费、中成药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。完成临床路径组和未完成临床路径组住院时间、住院总费用、护理费用、西药费比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组中成药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。进入临床路径的38例患者，共发生变异55次，其中正变异24次，负变异31次。结论T1DM临床路径能减少患者的住院时间、降低医疗费用。

糖尿病，1型;临床路径;医院费用

随着生活方式及环境的改变，糖尿病发病率逐年升高，糖尿病医疗花费更为巨大［1］。为提高医疗质量、降低医疗费用，我科于2010－04－16开始实施1型糖尿病(T1DM)临床路径。为探讨临床路径的实施对T1DM诊疗的作用，本研究对比分析实施临床路径和未实施临床路径的T1DM患者的住院时间和住院费用等情况，评价T1DM临床路径的实施效果，现分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2008－10－18—2010－04－15我科住院的T1DM患者22例为实施临床路径前组，其中男6例，女16例;年龄10～50岁，平均(28.4±9.8)岁;病程(7.0±6.2)年。选取2010－04－16—2011－07－30我科住院的T1DM患者38例为实施临床路径后组，其中男13例，女25例;年龄10～64岁，平均(31.4±12.5)岁;病程(6.7±7.4)年。其中21例完成临床路径，17例未完成临床路径。两组性别构成、年龄分布及病程具有均衡性。T1DM诊断标准按1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准［2］。临床路径采用卫生部2009年颁发的T1DM临床路径版本［3］。

1.2 临床路径

1.2.1 临床路径实施前培训共有内分泌科专科医生9人、护士4人参与，在参加前均进行T1DM临床路径实施方案相关培训，每周进行资料汇总，对患者完成检查情况、治疗进程及治疗效果进行评价，及时发现问题并修改。首先对临床路径进行解读，全科讨论，对临床路径实施细则形成统一意见。糖尿病治疗方案主要为门冬胰岛素联合甘精胰岛素，4次/d，皮下注射。特别对参加医生进行胰岛素剂量调整培训。对参加护士加强糖尿病相关知识培训。为降低患者饮食、运动等因素对治疗的影响，要求在入院前3 d完成入组患者相关糖尿病饮食、运动初步培训。

1.2.2 出院标准为保证临床路径的完成质量，设定统一出院标准。主要以血糖控制良好及完成糖尿病相关并发症检查为参考指标。其中空腹血糖控制在4～6 mmol/L，餐后血糖控制在6～8 mmol/L，并且低血糖发生率≤1次/周。如患者低血糖发生频繁，则适当放宽血糖控制标准，达到在较少发生低血糖基础上，相对较好的血糖控制目标。

1.2.3 观察指标统计住院时间、住院费用(包括护理费用、西药费、中成药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费)。

1.3 变异分析［4］实施过程中与临床路径标准偏移的记为变异，按照发生方向，可分为正性变异和负性变异。正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院时间或者减少住院费用;负性变异可以导致患者治疗时间延迟，最终使住院时间或者住院费用增加。变异主要由管床医生当日记录，如严重变异导致退出路径，则记录退出原因。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以±s)表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施临床路径前组和实施临床路径后组住院时间和住院费用比较实施临床路径前组和实施临床路径后组护理费用比较，差异有统计学意义(P＜0.05);两组住院时间、住院总费用、西药费、中成药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 实施临床路径前组和实施临床路径后组住院时间和住院费用比较±s)Table 1 Comparison of hospital stay and health care costs between before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group

表1 实施临床路径前组和实施临床路径后组住院时间和住院费用比较±s)Table 1 Comparison of hospital stay and health care costs between before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group

组别例数住院时间(d)住院总费用(元)护理费用(元)西药费(元)中成药费(元)放射费(元)化验费(元)诊疗费(元)检查费(元)实施临床路径前组2210.6±9.7 9 386±11 330 140±1033 467±4 974 424±1 03031±11853±5401 491±1 535 964±1 216实施临床路径后组389.9±4.6 6 284±4 44752±392 641±2 42864±16135±154828±5331 402±909 647±786 t 50－0.234－0.986 P值0.4030.2450.0020.4900.2000.9360.8820.81值－0.846－1.188－3.561－0.698－1.3440.810－0.0 60.331

2.2 完成临床路径组和未完成临床路径组住院时间和住院费用比较完成临床路径组和未完成临床路径组住院时间、住院总费用、护理费用、西药费比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组中成药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表2完成临床路径组和未完成临床路径组住院时间和住院费用比较±s)Table 2 Comparison of hospital stay and health care costs between clinical pathway group and clinical uncompleted group

表2完成临床路径组和未完成临床路径组住院时间和住院费用比较±s)Table 2 Comparison of hospital stay and health care costs between clinical pathway group and clinical uncompleted group

组别例数住院时间(d)住院总费用(元)护理费用(元)西药费(元)中成药费(元)放射费(元)化验费(元)诊疗费(元)检查费(元)1150633±279944±562691±508未完成临床路径组1712.8±4.5 9 141±5 000217±974 466±2 26670±21177±2301 066±6801 962±963587±1 101 t完成临床路径组217.6±3.3 3 947±2 05577±531 148±1 28458±789－2.8050.249 P值0.0110.0150.0200.0020.8810.3470.1030.16值－2.923－2.921－3.890－3.910－0.153－1.000－1.00.809

2.3 变异分析进入临床路径者共38例，共发生变异55次，其中正变异24次(43.64%)，主要为安排相关检查提前完成，评价胰岛功能及完善相关糖尿病并发症检查在入院后3～4 d内完成，明显较临床路径中规定时间缩短，其次为部分检查门诊完成。负变异31次(56.36%):其中因严重负变异退出临床路径的患者共17例，原因分别为:感染5例(严重泌尿系感染2例、支气管感染1例、肺炎1例、急性胃肠炎1例)、糖尿病胃轻瘫导致不能进食4例、拒绝相关并发症检查2例、签字自动出院2例、妊娠2例、严重低血糖1例、因青光眼转眼科治疗1例、因冠心病转心内科治疗1例。

3 讨论

3.1 患者收益

3.1.1 降低患者住院时间本研究结果显示，T1DM临床路径完成患者住院时间明显缩短，与其他研究结果一致［5］，说明T1DM实施临床路径可以减少住院时间。分析原因如下:(1)系统安排检查时间并提前通知相关检查科室，缩短了检查时间，避免检查遗漏。(2)因糖尿病教育在糖尿病治疗过程中的特殊性，在患者入院前3 d采用1对1形式(医师或护士∶患者)完成初步糖尿病饮食、运动相关指导。在此后采取统一授课、糖尿病宣传片播放等形式深化糖尿病教育，提高患者糖尿病知识知晓率，使患者饮食、运动等配合度增加，加快血糖调整。

3.1.2 降低住院费用本研究结果显示，实施临床路径后护理费用降低，特别是完成临床路径组较未完成临床路径组，住院总费用、护理费用和西药费均明显降低。考虑其原因主要与住院时间减少、规范检查及用药有关。未完成临床路径组因负变异存在，导致治疗费用增加。由此可见T1DM路径的实施减轻了患者负担及医疗成本投入，与其他研究结果一致［6］。

3.1.3 保证医疗质量质量与成本相互矛盾，如倾向于控制费用，可能牺牲质量为代价或侧重于提高质量，而导致费用的上升。本研究设置统一出院标准，保证医疗质量的同时证明可以减少医疗成本。

3.2 医院各部门及医护人员收益

3.2.1 保证并提高医疗质量，减少不同医护人员之间的差异

可以使新的医护人员尽快掌握医疗规范，减少医患纠纷，提高患者的满意度。

3.2.2 持续改进医疗质量实施路径临床后可反馈至专家组，待专家组商讨后可进行临床路径修改，并可及时吸收医学新技术，保证治疗的先进性。

3.2.3 监控医疗过程例如护士可根据表单进行医嘱核对，如果出现医嘱遗漏可征询医生意见是否加入遗漏医嘱，从而避免差错。同时可促进科室间合作，提高工作效率。节约医疗成本，为单病种成本预算提供依据［7］。

3.3 临床路径变异在本临床路径实施过程中亦有变异情况发生。本研究中正变异率为43.64%，主要为相关检查提前完成。医护人员及相关专业人员可以积极分析其合理性，改进临床路径。负变异率为56.36%，其中严重负变异导致退出临床路径者共17例。分析可能原因如下:(1)1例患者糖尿病病史长，各种糖尿病慢性并发症均已存在，导致治疗费用增加;(2)T1DM患者胰岛功能差，血糖波动大。(3)T1DM患者免疫力低下，容易合并感染。由此可见T1DM应早期治疗，如发生较严重并发症则加重患者经济负担、降低生活质量。

本研究亦有不足之处，为保证治疗效果，设置统一出院标准，本研究中未包括出院时治疗效果评价内容，拟于后续研究中观察随访患者院外糖化血红蛋白、再入院率等进行总体效果评价。此外本研究亦未包括国内相似文献中的医护访谈内容［8］，可在进一步研究中完善。

1 《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:2－16．

2 World Health Organization．Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus．Report of a WHO consultation，part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus［S］．Geneva:WHO，1999．

3 卫生部.卫生部医政司关于对普通外科、肿瘤科和内分泌科14个病种临床路径征求意见的函［S］.卫医政疗便函〔2009〕194号．

4 陈忠兰，宁宁，李明凤，等.临床路径变异研究新进展［J］.中国医院管理，2011，31(2):28－29．

5 Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et al．Critical pathway s intervention to reduce length of hospital stay［J］．Am J Med，2001，110(3):175－180．

6 Wong C，Visram F，Cook D，et al．Development，dissemination，implementation and evaluation of a clinical pathway for oxygen therapy［J］．CMAJ，2000，162(1):29－33．

7 彭蓉，高建民，吕毅，等.以临床路径为基础的单病种定价方法的研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):39－42．

8 曹红霞，陈琦，梁万年，等.2型糖尿病酮症酸中毒专科诊疗路径应用的评价研究［J］.中国全科医学，2005，8(5):351－352．

Implementation and Evaluation of Clinical Pathway for Type 1 Diabetes

LIU Ni－na，PAN Tian－rong，DU Yi－jun，et al．Department of Endocrinology，the Second Hospitol of Anhui Medical University，Hefei 230601，China

ObjectiveTo evaluate the implementation of clinical pathway for type 1 diabetes(T1DM)．MethodsA prospective study was carried out on acohort of 38 consecutive T1DM patients after the application of the clinical pathway group and compared with the.Resultsof a historical cohort of 22 patients that had been treated before the application of the clinical pathway group，21 patients completed the clinical pathway and 17 patients uncompleted．The costs in hospital，variability，and duration of hospital stay were recorded and compared.ResultsCompared with before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group had significantly lower nursing costs(P＜0.05)．Before the application of the clinical pathway group and after the application of the clinical pathway group were not significantly different in terms of hospital stay，total hospital costs，western medicine fees，Chinese medicine fees，radiology fees，laboratory fees，and other costs(P＞0.05)．The clinical pathway group had significantly shorter hospital stay and lower total costs of hospitalization，cost of care，and Western medicine fees(P＜0.05)，although the Chinese medicine fees，radiology fees，laboratory fees，medical fees，inspection fees were not significantly different(P＞0.05)．Of these 38 patients，55 variations(including 24 positive variations and 31 negative variations)were detected．ConclusionThe application of the clinical pathway for patients of T1DM can reduce the hospital stay and lower the health care costs．

Diabetes mellitus，type 1;Clinical pathways;Hospital costs

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3700－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.044

230601安徽省合肥市，安徽医科大学第二附属医院内分泌科

潘天荣，230601安徽省合肥市，安徽医科大学第二附属医院内分泌科;E－mail:liunina_1981@163.com

2012－03－20;

2012－10－19)

(本文编辑:陈素芳)