血小板聚集功能在评估复发性脑梗死中的作用

解放军第四五一医院神经内科（西安710054） 刘小辉 王 静 刘 楠 周柏玉

脑梗死是严重的中枢神经血管事件，大规模临床双盲随机试验已证实通过抗血小板聚集药物的使用，可以减少脑梗死的复发［1］。随着目前阿司匹林抵抗、氯吡格雷无效病例的增多，寻找简单易行的临床检测指标评估抗血小板药物具有重要的临床参考价值［2，3］。2009年，FDA建议拟使用氯吡格雷的患者应检测CYP2C19基因型，对CYP2C19缺陷患者增加使用剂量［4］。但是基因多态性检测不仅耗时费力，价格不菲，而且目前在临床尚未普及。血小板凝聚功能是传统用来筛选出患者反应良好的抗血小板药物，然后通过调整抗血小板药物剂量。

资料与方法

1 一般资料 随机收集2010年6月～2011年6月在我院体检中心进行查体的脑梗死患者380例，男226例，女154例，年龄45～75岁，平均（55．78±10．83）岁。根据症状将患者分为初发脑梗死（仅有过1次脑梗死）和复发脑梗死两组。并根据患者诊断为脑梗死后预防性使用抗血小板药物的情况分为分为两组：阿司匹林组186例（阿司匹林肠溶片，100mg／d），氯吡格雷组92例（75mg，1次／d）。未服用抗血小板药物分为未预防组64例（未服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集药物）和无规律组38例（未正规使用抗血小板聚集药物）。脑梗死诊断标准按1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准。并选取我院体检中心健康查体60例作为对照，其中男32例，女28例。排除标准：2周以内使用奥扎格雷钠；心房颤动等心源性栓塞疾病；活动性溃疡或食管、胃底静脉曲张；对阿司匹林或氯吡格雷过敏；严重肝、肾功能不全。

2 方 法 入选患者于清晨服药前作血小板聚集功能检测，取空腹静脉血9ml，加入含3．2%枸橼酸钠1ml的硅化试管中，以800r／min离心15min，取血小板悬液2．5ml备用，所余血浆以3000r／min，离心15min，取含血小板血浆0．5ml，按有关说明操作［5］，使用使用北京普利生公司LBY－NJ4型血小板聚集仪测定血小板最大聚集率（PAgT）。分别以二磷酸腺苷（ADP，5μmol／L ）、肾上腺素（EPN，5μmol／L ）、胶原（COL，2mg／L）和花生四烯酸（AA，500mg／L）为诱导剂，均购自美国ADI公司。根据文献，我们将最大聚集率MAR≤30%定义为聚集呈显著抑制，MAR≥70%为无显著抑制［5］。

结 果

1 不同组间血小板凝聚功能变化：阿司匹林和氯吡格雷分别对花生四烯酸诱和ADP诱导的血小板聚集功能有明显抑制作用（P＜0．05）。未预防组ADP和花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率较正常组高（P＜0．05），见表1。

2 血小板凝聚功能和脑梗死复发的关系：共发生复发脑梗死143例，其中，阿司匹林组复发脑梗死发生率40．8%，氯吡格雷组发生率7．6%，未预防组发生率46．8%，无规律组发生率78．9%。阿司匹林组和氯吡格雷组对血小板显著抑制（MAR≤30%）的比例分别72／186（38．7%）和43／92（46．7%），且显著抑制组复发性脑梗死发生的比率仅占到2．6%和5．88%，见表2。

表1 各组血小板最大聚集率的比较（±s，%）

表1 各组血小板最大聚集率的比较（±s，%）

与对应组比较，＊P＜0．05

ADP COL EPN AA正常对照组 别 n 38 63．3±9．3 86．3±6．3 86．3±6．3 86．3±6．3 60 81．6±5．2 85．3±4．3 83．1±7．6 77．3±7．4阿司匹林组 186 80．3±4．3 66．2±16．6 66．3±6．2 30．2±13．8＊氯吡格雷组 92 32．4±9．3＊ 60．3±7．2 62．1±10．5 66．3±6．3未预防组 64 94．3±6．3＊ 88．4±6．6 90．5±8．3 91．2±6．3＊无规律组

表2 各组血小板凝聚功能和脑梗死复发的关系

讨 论

我们的研究证实了阿司匹林和氯吡格雷均具有抗血小板聚集功能，其中阿司匹林主要表现为对花生四烯酸诱导的血小板聚集率的抑制，而氯吡格雷主要表现为对ADP诱导的血小板聚集的抑制。和阿司匹林比较，服用氯吡格雷后，血小板凝集功能显著抑制的患者比率更高（46．7%vs 38．7%），提示氯吡格雷和阿司匹林相比更为有效。但无论是阿司匹林还是氯吡格雷，都有30%左右的患者血小板凝集功能几乎没有变化。另一方面，无论是阿司匹林组，还是氯吡格雷组，血小板聚集率的变化和复发性脑梗死的比率相关，MAR值越小，再次发生脑梗死的比率也就越低。

综上所述，使用阿司匹林和氯吡格雷均对血小板聚集功能有影响，但是具有个体化差异。血小板聚集率可以反映抗血小板药物的效果，且血小板聚集率越低，对复发性脑梗死的预防作用就越明显。进一步的结果，拟使用血小板聚集率评估抗血小板药的效果，以更有效的避免阿司匹林抵抗和氯吡格雷无效的发生。

［1］ Alberts MJ，Atkinson R．Risk reduction strategies in ischaemic stroke：the role of antiplatelet therapy［J］．Clin Drug Investig，2004，24（5）：245－54．

［2］ 刘译霖，贺石林，李家增．血栓性疾病的诊断与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2000：423．

［3］ 林少沂，陈晓敏，崔翰斌．阿司匹林抵抗：从实验室到临床［J］．现代实用医学，2011，23（5）：599－600．

［4］ 张戟风，刘秀丽，刘冬梅，等．氯吡格雷抵抗的研究进展［J］．现代中西医结合杂志，2011，20（20）：2587－2588．

［5］ 马依彤，谢 翔．基因多态性与抗血小板治疗［J］．中华心血管病杂志，2011，39（7）：674－676．