右美托咪啶与哌替啶预防腰硬联合麻醉期间寒战的效果比较

毛庆军，夏晓东，李启飞

(湖北长江大学附属第一医院/荆州市第一人民医院麻醉科，湖北荆州 434000)

寒战是麻醉后常见并发症，区域麻醉因影响机体的体温调节功能发生率可高达57％[1]。剧烈寒战可使患者极不舒适，不仅影响手术操作及临床监测，还可引起机体氧耗量增加、CO2生成增多、心肌缺血、心排血量增加、眼压增高等风险。目前临床防治区域麻醉术中寒战主要使用曲马多、哌替啶等药物。2010年9月至2011年5月本研究观察了右美托咪啶和哌替啶预防腰硬联合麻醉期间寒战的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 60例择期在腰硬联合麻醉下行下腹部和下肢手术的患者，年龄38～65岁，体质量45～79 kg，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法，将患者随机分为D组(右美托咪啶组)、P组(哌替啶组)和C组(对照组)，每组20例。术前30 min均给予鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌内注射。各组年龄、体质量、麻醉时间、手术时间、术中输液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法 开放静脉通道，右侧卧位下于L2～3间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.75％盐酸罗吡卡因2 mL(瑞典阿斯特拉公司生产，批号：MI2130)，注射时间为15 s，放置硬膜外导管。患者平卧，D组缓慢给予负荷剂量1 μg/kg右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：10122134)，给药时间10 min；P组给予哌替啶1 mg/kg静脉注射；C组给予生理盐水静脉注射。常规面罩吸氧，根据血压调整补液速度，维持血压波动在基础值±20％。术中输液均无加热，层流手术室室温控制在(22±1)℃。当收缩压小于90 mm Hg时给予5～10 mg麻黄碱静脉注射；心率(HR)小于60次/分，给予0.25～0.5 mg阿托品静脉注射。术中持续监测HR、血压(NBP)、平均动脉压(MAP)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)以及术中输液量。

1.3观察记录 记录患者寒战分级、呼吸抑制、嗜睡及恶心、呕吐的情况。Wrench寒战分级标准[2]：0级为无寒战；1级为竖和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，但无肌颤；2 级为仅1组肌群肌颤；3级为超过1组肌群肌颤；4级为全身肌颤。

1.4统计学处理 所有数据用SPSS 11.0统计软件处理，组间比较计量资料采用单因素方差分析，不同时间计量资料差异比较采用重复测量分析，计数资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1麻醉后寒战 预防性用药组麻醉后寒战的发生率显著降低(P<0.05)，3组分别为5％、10％及45％；寒战程度比较，预防用药组也比对照组降低(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者寒战发生情况比较[n(％)]

▲：P<0.05，与C组比较；#：P<0.05，与P组比较。

2.2不良反应 P组恶心、呕吐、暂时性血压升高及呼吸抑制的发生率高于D组、C组。见表2。

表2 3组患者用药后不良反应比较[n(％)]

▲：P<0.01，与C组比较；#：P<0.01，与D组比较。

2.3MAP、HR和SpO2变化 P组用药后5～15 min内HR及较用药前、D组及C组均明显升高(P<0.05)；D组用药后5～15 min内HR较用药前及C组有所下降(P<0.05)；P组SpO2较用药前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者用药后MAP、HR和SpO2的变化比较

3 讨 论

导致麻醉后寒战的因素有疼痛、脊髓反射的部分抑制、交感活性降低、肾上腺功能抑制、手术刺激释放的致热介质、吸入麻醉药的应用、围术期低体温、失血等[3]。椎管内麻醉后，由于阻滞区的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应，因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递，这种热量的重新分布使深部温度随之下降。同时，手术中输入大量的低温液体及室内温度过低也是造成患者深部体温下降的重要原因，深部体温进一步下降即可刺激机体的温度感受器，从而引起寒战。患者情绪紧张，也可能加重寒战及寒战引起的不适感。

目前文献报道多应用曲马多预防和治疗椎管内麻醉后寒战[4-5]。虽然曲马多治疗椎管内麻醉后寒战安全有效，但其不良反应较大，恶心、呕吐及眩晕的发生率高。

哌替啶主要作用于阿片受体，还通过激动κ阿片受体而发挥抗寒战作用，可使寒战阈值降低的程度达到血管收缩阈值降低的两倍，这使其明显区别于其他镇痛药和镇静药。其是治疗麻醉期间寒战最常用的药物，用于治疗椎管内麻醉期间寒战反应效果确切，复发率低，有较强的镇静作用，可以减轻患者的紧张情绪，用药后患者易于入睡。在本研究中哌替啶(P组)预防寒战反应的发生有效率为90％，低于右美托咪啶(D组)的有效率95％，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与Bicer等[6]报道基本一致。哌替啶的主要不良反应是呼吸抑制，同时存在嗜睡、恶心、呕吐等不良反应。本研究中P组在用药后SpO2明显下降。患者入睡后呼吸抑制的作用有可能表现得更加明显，因此，用药后应加强呼吸循环的管理，以确保患者的安全。

右美托咪啶为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，目前研究认为它是通过脑内蓝斑核(Locus coeruleus)产生镇静、催眠、抗焦虑的作用[7]，用药后可以减轻患者的紧张情绪，使患者易于入睡，这与右美托咪啶的镇静作用有关。患者入睡后应加强呼吸管理，必要时给予面罩吸氧。右美托咪啶还具有中枢抗交感和增强迷走神经活性，用药后有致心动过缓作用，必要时可予静脉注射阿托品得到纠正[8]。Doufas等[9]研究表明，靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪啶，能够使寒战阈值降低2 ℃；Bicer等[6]研究也发现，在术中静脉给予1 μg/kg右美托咪啶，可明显降低术后寒战的发生率(15％vs55％)。本研究结果表明，D组中寒战发生率明显低于C组及P组；D组呼吸抑制的发生率也低于P组，这与右美托咪啶对呼吸没有抑制作用有关。右美托咪啶预防寒战的机制可能是其通过降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战[10]。

本文结果表明，右美托咪啶与哌替啶均能有效预防腰硬联合麻醉期间寒战的发生，但哌替啶组恶心、呕吐、暂时性血压升高、心率增快及呼吸抑制的不良反应发生率高。综合比较，右美托咪啶是一个较好的选择。

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[6]Bicer A,Eslmoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J]．Eur J Anaesthesiol,2006,23(2):149-153．

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[8]李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):466-470.

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[10]Phan H,Nahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49-69.