围发作期心率变化在癫痫部分性发作中的定侧和定位价值研究

张承蕖，王学峰△，黄祖春，徐伦山

(1.重庆医科大学附属第一医院神经内科 400016；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科，重庆 400042)

近年来癫痫外科的发展为癫痫治疗提供了新的方向，外科治疗的金标准是致痫区切除后癫痫发作消失[1]。为了达到这一目的，完整的术前评估必不可少，主要包括视频脑电图监测(癫痫症状学和脑电图分析)、神经影像学检查和神经心理评估等。目前，癫痫症状学在癫痫术前评估中越来越受到重视，能为致痫区的定侧和定位提供重要的临床价值[2-3]，而自主神经系统症状作为癫痫症状学中一大类重要征象，在癫痫术前评估中更是有非常重要的价值[4-5]。

癫痫患者由于大脑神经元长期的癫痫样放电导致中枢神经系统受损，最终引起自主神经系统不同程度的功能损害，其中心血管系统的异常表现频繁发生[6-8]，如心动过速、心率变异性降低、心律失常、甚至癫痫性猝死(sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP)，其中心率(heart rate，HR)变化在癫痫发作中是最常见的客观体征。由于中枢自主神经系统的调节在大脑半球及各脑区间存在差异，其作用机制尚不清楚。本研究拟通过同步视频-脑电-心电监测记录围发作期的HR变化，分析HR变化与不同大脑半球和不同脑区起源的癫痫之间的关系，为其定侧或定位提供临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 在本院就诊的难治性癫痫患者38例，其中男26例，女12例，年龄3～45岁，平均(21±10.1)岁。无明显阳性心血管病史及其他影响自主神经系统的疾病史，除抗癫痫药物以外不使用其它药物。入院行常规心电图检查，各年龄阶段的基础HR正常，无明显异常表现。所有患者经头颅MRI检查，其中颞叶内侧信号或磁共振波谱分析异常15例，外伤后软化灶8例，脑发育畸形10例，不明原因局限性脑萎缩2例，海绵状血管瘤1例，2例无明显阳性表现。

1.2方法 采用国际10-20导联系统及双通道心电记录进行同步视频-脑电-心电监测。监测前3 d停用所有抗癫痫药物，以排除药物对HR的影响。所有患者均进行完整的术前评估，选取发作初期无明显剧烈运动且能定侧和定位的部分性发作共86次，其中18次继发全身强直-阵挛发作(secondary generalized tonic-clonic seizure，sGTCS)。以放电开始前5 min的HR做为基础HR，将围发作期分为以下4期：(1)发作前期：放电开始前1～2 min；(2)发作初期：放电开始5 s内；(3)发作期；(4)发作后期：按放电停止后5 min内、5～30 min及30 min以上分为早期、中期和晚期。以HR升高或降低10%作为HR变化的尺度，发作类型以Luders等[9]提出的癫痫症状学分类为标准，发作起始区分为颞叶和颞叶外起始区，分析各期HR变化与半球侧别、不同脑区起始的发作以及发作期症状学间的关系。

1.3统计学处理 以SPSS16.0统计软件进行分析，采用χ2检验和方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1发作前期与发作初期HR变化的定侧和定位价值

2.1.1发作前期HR变化与半球侧别和不同脑区的关系 对38例癫痫患者的86次部分性发作进行了分析。发作前期除2次(2.3%)发作出现HR降低以外，26/86(30.2%)HR升高，58/86(67.4%)HR无明显变化，见表1。

2.1.2发作初期HR变化与半球侧别和不同脑区的关系 测量放电开始5 s内的HR变化，除1次发作出现HR降低以外，36/86(41.9%)HR升高，其余发作49/86(59.1%)HR无明显变化。在HR升高和HR无明显变化的两组中，半球侧别间无明显统计学差异(P=0.55)。见表1。

在HR升高的发作中颞叶起始的发作明显多于颞叶外起始的发作(P<0.01)，分别为28/36(77.8%)和8/36(22.2%)；而HR无明显变化的发作中以颞叶外起始的发作占优势(P<0.01)，见图1。

表1 发作前期与发作初期HR变化与半球侧别和不同脑区间的关系(%)

P<0.01，HR升高组与HR不变组中不同发作起始区的比较。

2.2发作期HR变化与各种发作症状间的关系 观察86次发作中主要的发作期症状有先兆、自动症、偏转发作和单侧强直发作。86次发作中，所有出现sGTCS的发作，其发作期HR均明显增高，为了排除sGTCS对HR的影响，本文对sGTCS出现以前的主要发作症状进行了分析。5/86(5.8%)出现HR降低，均为自动症，4次发作HR无明显变化，余77/86(89.5%)HR较基础HR明显升高(升高幅度16%～172%)。

在HR升高的77次发作中，自动症明显多于其它发作类型(39/77，P<0.01)，其次为强直发作(23/77)，偏转发作和先兆分别为13/77(16.9%)和2/77(2.6%)，见图2。

从发作期HR升高的最大幅度来看，自动症与先兆和偏转发作比较，强直发作与先兆比较差异有统计学意义(P<0.05)，但自动症与强直发作，强直发作与偏转发作间差异无统计学意义(P>0.05)，见图3。

P<0.01，HR升高的发作中各种症状的组间比较。

a：P<0.05，与先兆和偏转发作比较；b：P<0.05，与先兆比较。

2.3发作后期HR变化的分析 以脑电图放电停止作为发作后期的标志，分析放电停止后早期、中期和晚期的HR恢复情况，各组比例分别为49/86(57.0%)、13/86(15.1%)和24/86(27.9%)，3组间差异有统计学意义(P<0.01)。

在早期恢复的49次发作中，半球侧别、不同脑区起源的发作间差异无统计学意义。在中期和晚期恢复的发作中，HR恢复在颞叶起始的发作明显晚于颞叶外起始的发作(P<0.05)，而半球侧别间差异无统计学意义，见表2。

对晚期恢复的24次发作做了进一步分析，18次出现sGTCS的发作HR恢复均延迟至晚期(P<0.05)。其余6次发作中，5次为自动症，1次为强直发作。

表2 发作后各期HR恢复在不同半球侧别和脑区间情况[n(%)]

3 讨 论

癫痫症状学在癫痫术前评估中有重要意义，而心血管自主神经系统症状为癫痫症状学中一大类重要征象，能为癫痫的定侧和定位提供有用的临床价值。

本研究分析了38例难治性癫痫患者共86次部分性发作的围发作期HR变化，HR升高在癫痫发作的各个时期均较常见，这与以往研究结果相符[10-12]，且有研究表明种族差异在发作期HR变化中存在不同[13]。因本组病例HR降低的发生率低，未做进一步研究。

发作前期和发作初期患者常为无反应阶段或受发作期活动影响较小，因此，这两个时期的HR变化能提示癫痫发作早期受累的大脑结构，与发作侧别和起始区密切相关。本研究结果显示，30.2%的发作HR升高早于脑电图变化，41.9%在发作初期即出现HR升高，且在该两期HR升高的发作中，颞叶起始的发作明显多于颞叶外起始的发作(P<0.01)。而在发作初期HR无明显变化的发作中，颞叶外起始的发作占明显优势(P<0.01)。结果表明发作前期和发作初期HR升高有明显的定位价值，支持颞叶起始的发作。这与以前的报道基本一致[14-15]，以往研究显示岛叶、颞叶皮层在心血管自主神经调节中有重要作用。但本研究并未发现HR升高的定侧价值。有研究者经过皮层电刺激得出右侧半球在交感神经系统调节中有重要作用，而副交感神经系统调节与左侧半球有关[15-16]。但Britton[17]对发作期心动过缓综合征进行了研究，不支持左侧半球与心血管副交感神经活动有关的观点。由此可见，半球侧别对自主神经系统的调节机制复杂，至今尚无定论。本研究也未找出其相关的临床证据。

本组病例分析了发作期HR变化与症状学间的关系，为排除发作期sGTCS对HR的影响，本文观察了sGTCS出现以前的HR变化，89.5%出现HR明显升高，其中自动症明显多于其它发作类型(P<0.01)。从发作期HR升高的最大幅度看，自动症的HR升高幅度最大，但与强直发作间比较差异无统计学意义。自动症是颞叶内侧型癫痫最常见的发作期症状之一[18]，由此推断发作期HR升高与颞叶内侧起始的发作密切相关。

对发作后期的HR恢复情况进行分析，57.0%在早期即恢复基础HR(P<0.01)，但早期恢复的发作在半球侧别、不同脑区和发作类型间差异无统计学意义。对中、晚期恢复的发作进行分析后可见颞叶起始的发作HR恢复明显晚于颞叶外起始的发作。由于发作后期HR变化不能排除sGTCS的影响，本研究对18次出现sGTCS的部分性发作进行了分析，发现所有发作的HR升高均持续到发作后晚期。由此推断，大多未出现sGTCS的部分性发作能在放电停止后早期恢复基础HR；从发作起始区来看，颞叶起始的发作可能是引起HR恢复延迟的因素之一；而从症状学来看，sGTCS可能是导致HR恢复延迟的主要症状学因素之一，其次为自动症。

综上所述，围发作期HR升高在癫痫部分性发作中是最常见的心血管系统客观征象之一。发作前期和发作初期的HR升高与颞叶起始的发作有关，但未发现其定侧价值。发作期HR变化受发作类型影响明显，自动症是出现sGTCS前引起发作期HR升高的主要症状，因自动症是颞叶内侧型癫痫最常见的症状之一，支持颞叶的定位价值。而颞叶起始以及sGTCS会引起HR恢复延迟，可能是导致癫痫患者发作后长期心血管自主神经系统紊乱的原因之一。

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