带蒂大网膜瓣袖套式包埋吻合口预防食管癌术后吻合口瘘

戴纪刚，闵家新，王静思，张在永

(第三军医大学新桥医院胸外科，重庆 400037)

食管切除术是根治各种良、恶性食管疾病的主要方式。胃、结肠、空肠均可用于食管重建，但胃是最佳的重建器官[1-2]。残余食管与胃常在胸壁及颈部进行吻合，吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，病情凶险，是术后患者死亡的重要原因[3]，其发生率为3.50%～21.00%[4-11]。食管胃吻合术后吻合口瘘的发生与下列3个因素有关：(1)没有浆膜覆盖；(2)节段血供差；(3)吻合口的张力大。过去的几十年中，陆续出现了各种吻合技术，例如手工吻合，半机械吻合及机械吻合。其中，手工吻合在许多技术细节(例如，连续或间断缝合，可吸收线或不吸收线，单或双层缝合，腔内或腔外打结)已做过详细讨论。有文献对手工吻合及机械吻合做过比较，结果显示，手工吻合技术的泄漏率超过10.00%，机械吻合的泄漏率约为4.00%[12-15]。因此，食管癌手术目前的趋势是机械吻合。但吻合口瘘是食管癌术后死亡的主要原因，故有许多的方法来预防吻合口瘘，如网膜、胸膜或心包脂肪组织来包埋吻合口，以减少术后吻合口瘘发生率[15]。然而，食道缺乏浆膜层及食管纵行的脆弱肌层等解剖学的因素，使密闭吻合口较困难，胃食管吻合泄漏率显著高于胃肠吻合，尤其是在颈部吻合[15]。本文用带蒂大网膜瓣袖套式包绕食管-胃吻合口区域预防吻合口瘘的发生，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2004年1月至2008年12月在本院住院的食管癌患者291例。其中，鳞癌239例(82.13%)、腺癌52例(17.87%)。纳入对象为：以前未接受过治疗的食管癌患者，包括上、中、下段的食管癌患者，术前检查可行手术治疗的。患者既往或伴随有其他恶性疾病，既往有胃或食管手术史，辅助化疗或放疗，晚期肿瘤分期(T4期)，晚期淋巴结转移或远处转移(M1淋巴结转移M1远处转移)，肺功能差(用力呼气量小于50%预计值)除外。符合标准完成食管癌切除、胃食管吻合术的患者共255例，术前签署知情同意书，并经过该研究所的道德委员会批准。将患者随机分为接受带蒂胃大网膜瓣袖套式包埋吻合口吻合术组(A组，128例)和单纯器械吻合术组(B组，127例)。两组患者均无重大慢性疾病(包括肺、心脏、肾脏等)，在年龄、性别、慢性疾病、肿瘤位置及肿瘤分期，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法 A组患者行食管胃吻合术后吻合口以带蒂大网膜瓣围脖式包埋，游离胃结肠韧带和脾胃韧带时，于胃底最高点下3～4 cm处留一长约10～15 cm、宽6 cm的大网膜瓣，其中保留2～3支发自胃壁或胃网膜血管弓的血管支。因在游离胃的过程中，胃左血管及脾胃间血管要切断，所以带蒂胃网膜瓣的血供为胃网膜右动脉，吻合器吻合食管胃后，大网膜瓣足以松散卷筒状包埋吻合口，且保证其有充足的血供，同时悬吊数针于吻合口，确保吻合口无张力。 B组患者行食管胃吻合术后未接受带蒂大网膜包埋，所有患者均使用吻合器吻合。 180例患者行胸腔内吻合，75例患者在左侧颈部行食管胃吻合术。A组95例患者行经胸手术(Ivor-Lewis type transthoracic esophagogastrectomy,TTE)，33例行经腹手术(THE)；B组85例患者行TTE，42例患者行THE，见表2。

1.2.2疗效观察 术后6～12 d，通过临床及影像学来判定吻合口瘘，以及肺部并发症、腹部胸部感染及术后平均住院日。所有患者的放化疗均按计划进行。第1年给所有复诊的患者行消化道钡餐检查。如果患者出现狭窄且直径为10 mm的内窥镜无法通过时，及行活检取样并尽量扩张吻合口到15 mm，同时诊断为吻合口狭窄，但患者在医院死亡或恶性肿瘤复发引起的狭窄被排除。

表2 两组患者手术方式及并发症发生情况比较[n(%)]

1.3统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计分析，Fisher测验评估两组间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在255例患者中，226例(88.63%)于术后15 d内出院。平均住院日A组为(20.40±11.50)d，B组为(23.10±15.20)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组中1例患者因未全层缝合而行重新吻合。术后肺部出现并发症(包括吸入性肺炎、支气管肺炎、呼吸衰竭)为44例，均正规应用抗生素、支气管扩张剂及胸部物理疗法。A、B组分别有1例患者于术后8、14 d死于肺功能不全。16例接受正规治疗的患者发生了胸、腹腔的感染，于(29.00±6.00)d后好转，在肺部并发症发生率，胸、腹腔感染发生率上，两组差异无统计学意义。吻合口瘘发生率B组高于A组(P=0.032)，A组33例行THE中有1例(3.0%)出现吻合口瘘，95例行TTE的患者中，没有出现吻合口瘘；在B组42例行THE中有5例(11.9%)出现吻合口瘘，85例行TTE的患者有2例(2.4%)出现吻合口瘘(表2)。即75例行THE于左侧颈部吻合有6例(8.00%)发生吻合口瘘。而180例行TTE胸腔内吻合只有2例(1.11%)发生吻合口瘘，差异有统计学意义(P=0.009)。吻合口瘘主要发生于术后5～12 d，由于采取恰当的处理，患者都没有因为吻合口瘘而发生死亡。医院死亡及恶性肿瘤复发引起狭窄排除2例。其余253例患者通过电话访问或临床复诊随访10～60个月。28例(11.06%)吻合口狭窄引起中度吞咽困难，其中17例中度吞咽困难患者行临时扩张，11例行定期的食管扩张。A组有8例吻合口狭窄，B组有20例吻合口狭窄，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。从术后到吻合口良性狭窄的时间，A组为3.6个月，B组为3.2个月，且所有吻合口狭窄都发生在术后1年内。

3 讨 论

食管癌切除胃食管吻合是治愈或姑息治疗食管癌的首选和主要外科治疗方式[16]。无淋巴结转移的食管癌切除术后5年生存率约为43%～54%。创造一个完整且不易狭窄的吻合口，是成功重建食管的关键。胃食管吻合的成功与否极大的影响食管癌术后的早期并发症(如吻合口瘘)的发生率及食管癌术后的病死率。

颈部吻合的泄漏率10%～25%，高于胸部吻合的泄漏率10%[15]。和其他伤口愈合一样，吻合口愈合受局部和全身因素的影响。此外，一些解剖的先天因素决定了食管胃吻合术手术比其他胃肠吻合术成功率低[17-18]。其中，管状胃血供不足、食管无浆膜层、不同位置食管血供的差异、食管末端的活动性、吻合口的张力，以及病变的长度为其主要因素。在本文中，所有的患者选用机械吻合，因此B组的患者5.51%的渗漏率与相关文献报道的单纯机械吻合的泄漏率相当[4-11]。从理论上讲颈部吻合相比胸部吻合有更大的张力，这可以解释颈部吻合口瘘的高发生率。许多作者报道了颈部吻合相对于胸部吻合而言，有类似或者更高的泄漏率[15,19-21]。在本文中，75例行THE于左侧颈部吻合患者有6例(8.00%)发生吻合口瘘。而180例行TTE胸腔内吻合患者只有2例(1.11%)发生吻合口瘘，差异有统计学意义(P=0.009)。

虽然在传统吻合方法的基础上，进行了诸多改进和创新来防止吻合口瘘，例如：胃腔内食管胃吻合法、食管腔内弹力环扎吻合法、食管置入吻合法，胃浆肌层舌状瓣覆盖食管胃黏膜吻合法及隧道式食管胃吻合法等。这些方式的应用，使得吻合口瘘的发生率有所下降，但仍未根除。以前大网膜只是简单的覆盖在吻合口表面，近来已经引起了胸外科医生的极大关注。大网膜具有可塑性、免疫活性、促血管生成和良好的血液供应等功能，具有重要临床实用价值。在胸外科手术中的大网膜主要用于所谓的慢性脓胸死腔、前纵隔炎、胸壁缺损或切除术后的填充，以及肺叶切除术后支气管残端的覆盖[22]。也有报道大网膜覆盖吻合口以减少食管术后吻合口瘘的发生率[23-26]。然而，对于有足够体积的和良好的血液供应带蒂大网膜瓣对食管胃吻合口的围脖式包埋却没有详细的技术描述。本文患者中，带蒂大网膜瓣是从横结肠的边缘开始游离以确保网膜瓣长度及血供。胃网膜右动脉的2～3个分支被保存在带蒂大网膜瓣内。由此，大网膜组织足够疏松的围脖式包埋食管胃吻合口，同时保证其血液供应，包裹完毕后，吻合口悬吊数针，以确定吻合口无张力。

带蒂大网膜瓣有良好的血液供应及生长优势，并可提供血管生成因子和抗炎作用，与合成材料相比。它可以减少吻合口与支气管、血管之间的摩擦，从而防止瘘的形成及修补缝线针眼处的少量渗漏。带蒂大网膜瓣覆盖吻合口后，迅速黏附并向下组织形成血管网。从而密闭缝合处的微量泄漏。网膜内组织细胞、淋巴细胞、粒细胞的循环移动，从而控制局部感染保护吻合口。在本文中，A组采用了带蒂大网膜瓣围脖式包埋的吻合方式，B组则没有采用，两组都采用了吻合器吻合，但两组在吻合口瘘发生率上差异有统计学意义(P<0.05)，结果表明，带蒂大网膜瓣的采用能明显地减少吻合口瘘的发生率。

过高的张力不利于愈合。尤其在食管胃吻合术上，消除吻合口张力是减少吻合口并发症的一个重要方法。在用带蒂大网膜瓣围脖式包埋吻合口后，包绕吻合口时胃随着上提，可减缓吻合口的张力。

吻合口狭窄发生于食管部分切除术并行端对端吻合术后，发生后可能改变患者的饮食习惯，出现营养不良和其他狭窄相关并发症。可能需要反复的机械扩张和手术。吻合口血供不足是发生狭窄的重要原因。改进局部血流可以减少此种并发症。有学者在狗的模型中研究食管癌术后吻合口的愈合过程，研究提示网膜包埋固定术可以有效地减少狭窄的形成同时能加强吻合口局部的血液供应[27-29]。带蒂大网膜的一个优势是血供丰富，另一个非常重要的优势是提供营养血管内皮生长因子，有报道，体内大部分血管生成物质在网膜，这种血管因子使网膜提供更多的血液供应其覆盖的组织。吻合口周围经大网膜包裹将增加这一区域的血流量，减少局部缺血的可能性，增加狭窄恢复的概率。本文食管癌术后狭窄A组8例，B组20例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果表明，带蒂大网膜瓣围脖式包埋可以减少术后狭窄的发生。

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