摘要:被称为参保人“救命钱”的基本医疗保险基金在运行过程中存在流失的“暗道”,涉嫌医、患、保三方,成因多多;如何遏制基金流失,文章提出“完备配套政策,落实管理措施”;“加强医保经办机构队伍能力建设”;“加大奖励与处罚力度制度建设”等措施。
关键词:保险基金;挂床住院;串换病种;监管制度
近年来,我国基本医疗保险制度建设围绕“人人享有医疗保障”的目标,各地结合经济发展水平,统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素,正初步构建城乡一体化的医疗保障新体系。在新体系运行过程中,基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”。如何堵住基本医疗保险基金流失的“暗道”,确保“救命钱”花在“刀刃上”,是基本医疗保险基金管理的重中之重。笔者试图通过对工作实践中已查处的个案剖析,分析导致医保基金流失的诸种原因,提出遏制基金流失的一些措施构想。
一、医疗保险基金流失的成因
当前,医保基金流失涉嫌医、患、保三方:一线医院管理服务不规范、工作人员执行政策不严格;医患病人钻政策的空子,骗取医保基金;医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位等,是造成基金流失的直接原因。
(一)一线医院方面存在的问题
在当前医疗管理体制下,一线医院作为独立经济实体,其利益目标偏向于追求经济效益,忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑,医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占、乃至骗取医保基金,导致医保基金流失严重。具体表现为:
1、重复检查、开高价药。部分医院违背科学检查原则:不管大病小病、有无必要,只要进了医院,所有仪器检查一齐上,生化全套、心电图、彩超、CT给你来个“全套餐”。既减少了医生“望、闻、问、切”造成的身心劳累,提高了所谓的诊断“科学性”,又为医院带来了高额检查费,亏的只是病人钱包和医保基金,违背合理用药原则:一般药品能治的,偏开高价药、新特药;小剂量能治好,偏开大处方。这样做,医院既增加了药费总收入,医生个人又可得到更多的“药差回扣”。受害的依然是病人和医保基金。
2、多收、乱收费用。笔者在审核医保基金支出时曾发现,某医院收取患者10支药品费用,但该患者的病历记载只是一支,经调查相关人员证实确实只使用了一支;另一患者被施行“肛周脓肿一次根治术”,按规定应收费200元,医院实收1000元;某医院更荒唐,在收取一生育妇女“剖腹产手术费”150元后,又另收取“剖宫产手术费”150元,事实上,“剖腹产”和“剖宫产”根本就是一回事。
3、不按规定办事,多揽住院病人。患者的某些病门诊可以治疗好,有些医生却故意夸大病情,吓唬病人住院;有些医院采取降低病人住院费用起付线标准,或以结账时多返还现金等方式诱导病人“小病大治”入院,导致医疗保险基金支出增加。
4、分解住院、“挂床住院”和伪造医疗文书套取医保基金。某些医院利用医保基金定额支付的特点,违反临床诊疗技术常规,人为地将应一次住院治疗过程分解成多次,导致病人“多次入院”,造成医保基金重复支付。更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”骗取医疗保险基金。
5、不执行管理规范,预留管理漏洞。按照相关管理规定,医疗机构的病历、病程、处方必需逐日全面详细记录,而有些医院当日管理资料根本查不到,甚至整个科室的病案资料多天是空白,这为医院事后做手脚留下了“便利”。
(二)医患病人方面存在的问题
我国现行的医疗保障水平总体偏低,不仅不能满足全体社会成员的全面医疗需求,即使对参保人员也只能提供基本医疗保障。医保政策规定:参保职工必须承担起付线以下的费用;起付线以上诊疗项目和药品费用,个人必须承担一定比例;非医保目录药品费用全部自理。一些参保职工为了达到减少个人费用支出的目的,与医生串通不择手段骗取医保基金。
1、“保养”住院。一些患有慢性病的参保人员日常只需吃药治疗,却错误的认为定期住院“保养”有利于“延年益寿”。医生不加以任何解释,乐得“顺水推舟”为其办理住院手续,让医疗保险基金一次次“买单”。该类人员“空床住院”现象最为严重。
2、串换病种。一些医患病人明知所患疾病不属于基本医疗保险病种范围,或隐瞒发病原因或要求医生为其串换成基本医疗保险病种。
3、伪造处方。某些病人为了使用新特药或不可报销的器械,要求医生伪造处方;个别病人为了达到抵扣统筹基金起付标准以下个人承担部分,与医生串通,多开药品费和治疗费。出现个别医院某住院患者只有统筹基金报销收入,而无个人承担部份的收入现象;某些患者要求医生开大处方,达到多开药的目的。笔者曾查处过一案例:某参保人员出院时配药费用竟高达6000元。
4、冒名住院。一些非参保人员通过不当手段,以参保人员名义办理住院手续,让医疗保险基金免费为他们“买单”。检查中,不仅发现“一人参保,全家受用”现象,甚至查处到“职业药贩”使用多人医保凭证随意就医配药非法牟利行为。
(三)医保经办机构方面存在的问题
医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。
1、监管制度存有漏洞。例如,现行的结算办法是事后核查、追究为主;定点单位诚信等级评定不到位;意外伤害结算管理规定不具体;经办机构内控制度执行不到位;阳光结算难“阳光”等。以上医保经办机构监管制度都有待进一步完善和规范。
2、医保经办机构管理水平、经办人员素质有待进一步提高。例如,因经验和专业水平等原因,对某些医院违规行为查处找不到证据,对定点医疗机构的某些虚假费用审核不出等,同样造成基金流失。
3、极少数工作人员以权谋私,或不讲原则“送人情”导致该扣的没扣,不该支的支,使基金人为流失。
以上三方面导致医疗保险基金流失的诸多现象,究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足:一是国家财政对医疗保障投入不足,医院一方面承担着医疗保障的执行机构义务,另一方面作为独立市场经济实体,不能不追求自身的经济效益;在现行医疗制度下,医院“以药养医”,医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位,为了眼前的蝇头小利,置自身和其他全体成员的长远利益于不顾,违规甚至违法套取国家医保基金。
二、遏制医疗保险基金流失的对策思考
在医疗保障新体系运行中我们明显感到存在以下缺憾:一是社会各方面投入不足,现行医疗保障水平与人民群众内心期盼存在着巨大差距。二是以人员身份区别设参保门槛,挫伤了广大城乡居民参保的积极性。三是职工、居民、新农合三大医保政策之间无法衔接,不符合城乡统筹的总体发展要求和方向,制约着医疗保障事业的发展。当前造成医疗保险基金流失的诸多现象都与此关联。若要治“本”,有待医疗保障体系改革的进一步深化,使“病有所医”成为全民福利;目前,采取一系列遏制措施只是治“标”。
(一)建立健全相应的法律法规
《社会保险法》将于2011年7月1日正式实施。国家和地方应尽快出台配套实施细则,对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性,严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人,增加其违法和犯罪成本。
(二)加强医保经办机构队伍建设
1、加大资金成本投入,包括对必要的办公设施和办公经费,医保义务监督机构人员的配置,对优秀医疗服务机构及人员的奖励等。落实并强化医保经办机构的监管职能。
2、训练、提高医保经办机构队伍人员专业水平。医疗保险基金的管理是一项综合性很强的工作,需要综合运用医疗、财务、审计、计算机等方面的知识,经办人员不光要有高度的责任感,更要具备丰富的从业知识与经验,过硬的操作技能本领。加大投入,培养一支复合型的医疗保险基金管理人才队伍,才能变被动为主动遏制基金的流失。
3、健全医保经办机构的内控机制。完善现有的内控制度,规范经办业务工作,完善财务管理制度,优化操作流程,要寓内控办法于业务操作流程之中,建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。明确岗位职责,建立责任追究制度,确保内控机制的有效运行。
(三)完善对定点医疗机构的管理配套政策
1、强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度。对医疗机构诚信等级的评定,接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好,违规操作的单位,轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法,促使其严格按照以下目录标准办事:因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。
2、强化对医务人员的职业道德教育。卫生行政部门及医疗机构要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风,切实纠正医疗服务中的不正之风。
3、完善结算办法,变支付方式为付费机制,实行奖惩并重适度弹性的付费政策,可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来,调动定点医疗机构的积极性和主动性,促进定点医疗机构在正常获益的情况下,自觉地控制医疗费用。
(四)实施多管齐下的监管方法
1、电脑网络实时监督,将监管阵地前移,实施事前监督。充分利用计算机网络资源,根据各定点医疗机构实时上传的住院病人各种信息,认真分析,发现疑点,有针对性的开展巡查、核查工作,在病人未出院之前,就能发现问题、解决问题,从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。
2、改变巡查方式和变换检查重点,增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡核查外可采取突击检查和明查暗访等方法,以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为。
3、成立基金监管联席会议制度,基金监管联席会议成员应包括监察、公安、财政、审计、劳动保障、卫生、药监、物价等部门,以达到对基金联防共管的目的,以便对基金监管工作中出现的一些重大问题进行研究解决。
(五)加强医疗保险政策的宣传力度
医疗保险Bs7aK3WC8mKfxU1W4CBFbHLrVyNb+BwaLyRzrmETGH8=政策性强、涉及面广、惠及全民。经过几年的运作,大部分职工对政策有了一定的了解,但仍有部分职工理解不全面,有意或无意违规操作。因此,必须通过多种形式广泛宣传,让医保政策深入人心,得到全社会的理解和支持。
(六)建立健全奖惩制度,加大奖励与处罚力度
强化对基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员及经办机构工作人员的行为监督,实施举报重奖,可按查实违规费用的一定比例给予奖励,充分调动广大群众参与监督的积极性。同时,对违规违法人员和单位处以重罚:对违规医生取消其为参保人员看病的处方权,对违规医院取消其定点资格;对违规参保人员罚款或取消其参保资格;对经办违规工作人员落实责任追究。构成犯罪的,一律交由司法机关追究刑事责任。
参考文献:
1、徐家岳.基本医疗保险简论[M].上海科学技术文献