国际医疗保险模式比较

　　摘要：文章介绍了英国、德国、美国、新加坡四国医疗保险制度建设上的概况，并对四种医疗保险模式及运行效果进行比较，旨在对我国商业健康保险发展提供重要的借鉴。
　　关键词：全民医疗保险；医疗保障体系；商业保险
　　
　　一、国际医疗保险模式概述
　　基于医疗保险制度在促进现代经济发展，提高国民生活质量方面有巨大作用，西方各国都把医疗保险置于生存权和福利权保障的高度予以重视。国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分四种模式，即政府医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、储蓄医疗保险模式，就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度，但一般都有一种主导模式可作为该国(地区）的代表。
　　（一）英国的政府医疗保险模式
　　英国实行的是全民医疗保险（National Health Service，NHS），也是实施这一保险制度最为典型的国家。英国民众认为，在医疗保健和医疗保险等需要政府干预的公共领域中，政府应当发挥起极其重要的主导作用。全体公民有免费、平等享有国家医疗服务的权利；医疗的保障覆盖全体公民，政府仅是代为购买卫生服务。在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生总经费的90%以上，通过税收形成的医疗保险基金有计划地拨给国有医院，以此资助全国性的医疗服务。英国健康保险主要客户群是职业经理人和白领（商业医疗保险作为雇主提供的福利），其他客户群体包括年轻的家庭和有房屋贷款的人。英国的健康险市场非常集中。
　　数据统计排名前十位的都是专业经营健康险的保险公司。可见在经营健康险方面，专业化经营的保险公司具有较大的相对优势。英国健康保险有长期和短期之分。目前英国政府对引导私人购买商业健康保险并不积极，公众在购买商业健康保险时要支付保费税，不能够将在NHS使用的费用转到私人医疗去享受更好的服务。政府的态度直接影响了整个市场的发展。
　　（二）德国的社会医疗保险模式
　　德国的社会保险体系由医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和护理保险五大支柱组成。德国的医疗保险分两种类型：一是法定医疗保险。参保对象是税前收入不超过义务界限的就业者、失业人员、养老金领取者、大学生和就业前的实习生。参保人的配偶及其未满18岁的子女，如果未就业，不需缴费可享受与参保人同等的医疗保险待遇(以下称家庭联保）。二是商业性医疗保险，属自愿参加。参保对象是税前收入超过法定义务界限的就业者，其子女不能享受家庭联保。商业性医疗保险参保人数达450万。
　　德国法定的医疗保险，其保障是全方位的，具体保障内容有：预防(含接种）、孕妇保健、医疗、康复、疾病津贴、生育津贴、死亡津贴等。我国社会医疗保险保障的内容仅局限于医疗，这与我国经济发展的水平紧密相关，但适当增加预防保健的内容并不是完全不可能，可当个人医疗账户积累到一定金额后超额部分就可以用于支付预防保健费用等，由于预防保健投入少产出大，因而加强预防保健既有利于保障参保职工的健康，又有利于降低医疗费用。
　　（三）美国的商业医疗保险模式
　　美国健康保险高度发达，其特点是完全采用市场机制来运转，在所有发达国家中，美国是唯一一个没有全民社会健康保险的国家。美国在医疗保险上更多的是强调个人的责任而非政府责任或行政的限制，因而在美国就形成了独特的以商业医疗保险为主的医疗保障制度。除了少部分享有Medicare（老年人免费医疗制度）、Medicaid（穷人医疗救助制度）及少数民族免费医疗制度的人群外，大部分美国公民是参加商业医疗保险以保障自身健康水平的。美国私人医疗保险组织多种多样，大致可以分为三个部分：一是蓝十字（Blue Cross）或蓝盾组织（Blue Shield）开办的医疗保险。这是一种由医生和医院联合会作为社会群体发起成立的非盈利保险公司，设有一个松散的全国性网络，主要为投保者提供门诊和住院医疗服务。二是私立或商业保险公司的医疗保险，主要为个人或团体（主要是为雇员购买保险的企业）提供住院医疗保险，重点承担费用较高的医疗项目，而费用过高的项目还要进行单项投保。三是健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO），这是私人医疗保险中最大的一家保险组织，也是目前美国最为庞大的商业性医疗保险系统。HMO也有非盈利和盈利性之分，其中盈利性HMO增长速度很快。近年来，盈利性HMO增长速度是非盈利性HMO的两倍。由于重视疾病防治，HMO各项医疗费用开支较低，相应的保险收费也较低。
　　美国的健康险市场是以团险为主的市场；因而据统计，除享受免费医疗制的少部分人群外，美国尚有14%的人口没有任何医疗保障的覆盖。即此种以商业医疗保险作为社会医疗保障体系主体的模式带来的最主要社会问题是公民健康保障的公平性低下。此外，政府与企业的负担也日益加重；个人和家庭支付的医保费用也与日俱增。持续增长的医疗保险费用与整个国民经济的重负都迫使美国不得不对现有的医疗保障现状进行改革。
　　（四）新加坡的储蓄医疗保险模式
　　储蓄医疗保险模式即个人累积型医疗保险模式，是一种政府强制雇主和雇员向公积金管理机构缴费，建立一个以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付家庭成员医疗费用的医疗保险形式。此模式是一种强制性的定期储蓄模式，它与其他三种医疗保险模式的“横向”筹资方式不同，是一种以个人或家庭为单位的，“纵向”筹资方式，强调个人(家庭）的责任感。医疗储蓄账户中的保险金只能用于本家庭成员，而不允许他人使用，所以不具备共济性的特点，缺乏社会公平性。
　　目前，采用该模式的国家较少，主要有新加坡。新加坡的医疗保险制度主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险和社会医疗救助三个部分。其中，医疗保健储蓄是强制性质的中央公积金制度的组成部分，它要求所有在职员工，按照一定收人比例定期交纳公积金并根据不同年龄确定不同的缴费率。在新加坡，每个居民都有自己的医疗保健储蓄账户，该账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，并有严格的启动和提取限额。
　　二、医疗保险模式的国际比较
　　第一，国家福利保险模式的代表国家是英国，社会医疗保险模式的代表国家是德国，商业医疗保险模式的代表国家是美国，储蓄医疗保险模式的代表国家是新加坡。
　　第二，英国的的医疗保险覆盖全国居民。德国的医疗保险是强制与自愿相结合的模式，美国的医疗保险是自愿的形式，新加坡的医疗保险覆盖全体公民。
　　第三，英国的医疗保险资金来源于国家财政（税收）拨款，社会医疗保险来源于统筹的保险基金，美国的医疗保险资金来源于个人（投保人）缴纳的保险费，新加坡的医疗保险来源于强制的个人储蓄加政府补贴。
　　第四，英国的医疗保险是政府集中统一支付，德国的医疗保险是社会医疗保险机构集中支付，美国的医疗保险是各保险机构分散独立支付，新加坡的医疗保险是通过医疗保健储蓄账户存款支付。
　　第五，英国的医疗保险全部医疗免费，国家开办医院并向医护人员支付固定工资；德国的医疗保险资金统筹、现收现付；美国的医疗保险是多层次需求，医疗保险机构相互竞争；新加坡的医疗保险是资金纵向积累，提供无差别医疗服务。
　　三、医保运行效果比较
　　本文可以用公平性、利用效益、费用控制、医疗服务质量等四方面来评价上述四种医疗保险模式的运行效果。
　　
　　政府医疗保险模式：一是具有全民性和公平性。政府对所需医疗的公民，论其贫富均提供医疗和保健服务。二是实施免费医疗。即医疗费用由社会保险机构直接拨付给医院医生或药品供应者。医生的报酬与服务多少以及服务质量不发生任何连带关系，患者对卫生服务的利用程度与其经济利益也不发生任何关系。其结果导致医疗机构微观运行缺乏活力，医疗资源浪费。三是医疗保障费用增长过快。由于供需双方缺乏费用意识，使得医疗消费水平较高，政府不堪重负。四是住院等待期较长。享受国家卫生服务者住院时，不仅免交医药费，连伙食也是免费供应的。
　　社会医疗保险模式：一是国家医疗保险制度与市场经济有机结合。根据医疗保险的需求，保险机构在国家宏观调控下灵活地调整费率。二是医疗保费稳定增长。实行医疗保险的情况下，是以劳动所得为缴费基数，课以一定的保险费，这不仅是一种与政府其他政策领域没有竞争的独立财源，而且保险基金的用途是特定的，因此具有很高的稳定性。三是保险和服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用，且病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。
　　商业医疗保险模式：一是参保自由，灵活多样，适合多层次的需求。二是缺乏健康保障。美国的医疗保险制度完全奉依赖市场原则。由于医疗保险费支出较大，被保险人负担较重，在实行自愿保制度下贫困者难以得到保障。三是医疗消费主要通过市场来调节，缺乏有力的制约，容易造成费用的失控。四是医疗保健制度不健全，管理混乱。医院、医生对被保险人没有承担起相应的责任，医疗质量低，过度服务和费用转移现象严重。
　　储蓄医疗保险模式：新加坡强调自立与责任，患者如需享受某种医疗服务，必须自己支付相应的费用。Uosjo雇员缴纳的医疗保险费完全记入个人账户，存款属个人所有，透明度高。这直接与个人利益联系在一起，有利于对医疗资源使用的制约和对医疗单位的监督。新加坡的医疗保险制度的不足之处在于：强调“纵向积累”，缺乏“横向”互助共济。
　　参考文献：
　　1、Barrientos A，Lloyd-Sherlock P.Reforming health insurance in Argentina and Chile[J].Health Policy and Plan