新型农村合作医疗门诊统筹改革探析

　　摘要：新型农村合作医疗体系帮助农村居民改善了健康状况，提高了抵抗大病风险的能力，但是并没有从根本上解决其看病难的问题。原因之一是由于长期的、累积的门诊费用不在新型农村合作医疗制度报销范围之内。文章将就这一问题提出门诊费用分级报销统筹制度，将门诊报销额度与农民收入挂钩，力求能为我国的新型农村合作医疗改革提供一个思路。
　　关键词：新型农村合作医疗；门诊统筹；分级报销
　　
　　一、政策实施成效及困难
　　
　　新型农村合作医疗制度自2002年实行至今，已有9年的历史。截至2009年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2716个，参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）人口8.33亿人，参合率达94%，基本实现党中央在政策实施时设定的2010年实现基本覆盖全国农村居民的宏伟目标。这一政策帮助农民提高了对“大病返贫”、“大病致贫”的抵抗力，但是并没有从根本上解决农民抗疾病风险能力低的问题，造成这种现象的原因是多方面的。
　　（一）门诊费用不在新农合报销范围之内
　　新农合体系是以大病统筹为主的农民医疗互助制度。该制度目的在于救助农民因疾病产生的医疗费用，而因门诊、跌打损伤等原因产生的费用不在该制度保障范围之内，即便有些病种的门诊费用可以报销，可是由于报销等待时间长、手续繁琐、补偿额度低等原因使农民不能从新农合制度中得到根本的实惠。另外，在现实生活中除疾病外，工伤、车祸等也是农民，尤其是外出打工的农民，经常遇到的状况，由此产生的医疗费用也是巨大的，但这些都不在新农合报销范围之列。
　　（二）医疗费用上升快于农民收入增加
　　“三农”自首次提出以来，一直都是国家关注的一个重点问题。为解决这一问题，我国政府先后出台了多项扶持政策来促进农民收入的增加、解决农民生活中存在的医疗和教育问题。
　　据统计，1978年我国农村居民人均收入只有133.6元，截至2009年年底我国农村居民人均收入达到5153.17元，是改革开放之初的40倍。然而，与此同时，我国整体医疗费用的支出也是与日俱增，其中门诊费用更是如此。如表1中数据显示，在1998-2009年的12年间，我国农村居民人均收入和门诊病人人均医疗费都有不同程度地的增长，但是人均门诊费的增加明显快于农村居民人居收入的增加。就这12年的年均增长率来看，门诊病人人均医疗费增长要快于农民人均收入增长2.75个百分点。这样，门诊费用的增加就成为农民摆脱贫困的又一障碍。
　　（三）农民无稳定收入流
　　农业是一个季节性产业，这就导致农民的收入也随季节的变化而变化。一个单纯依靠农业收入的家庭，一年之中的收入流是不稳定的，既使出外打工，农民也不能像城镇居民那样每月都能按时拿到一定的收入。这就降低了农民对疾病的抵抗能力。某一低收入季节的巨额医疗费用支出会增加家庭的负债，而疾病短时间内不会痊愈，这又会降低农民的劳动能力，收入水平也会因此受到影响，进而偿债能力下降，造成“辛苦几十年，一场大病回到解放前”的尴尬局面。
　　此外，我国农村地区没有很多的投资渠道可供农民选择来增加收入，再加上农民普遍受教育程度低，投资意识不强。所以绝大部分农民还是通过积累的方式实现财富的增加，一次巨大或长期持续的医药支出，也足以使其生活重返贫困。
　　（四）部分地区开始实行门诊统筹制度，但效果不理想
　　现在，一些省份已经开始注意到门诊费用负担对农民生活的影响，并逐渐开始实行大病统筹与门诊统筹相结合的医疗制度。但现行的门诊统筹大多是每月固定额度报销制度，这就使患者为了不让每月的报销额度浪费而虚报病情多开药；医生为能多获得一些医药费用而给患者多开药或者开贵的药。在这种体制设计下，医疗费用是典型的国家第三方偿付，是为自己花别人的钱，所以患者是不会想着钱，即花得省而又花得划算。
　　
　　二、制度改革思路
　　
　　借鉴米尔顿·弗里德曼在《自由选择——从摇篮到坟墓》中提出的“负所得税”制度，将农民的门诊费用报销额度与其收入挂钩，建立以家庭收入为基础的门诊费用分级报销统筹制度，既可以减轻农民医疗费用负担、提高农民抵御疾病风险的能力，又可以有效防止患者的逆向选择。
　　制度改革思路如下：
　　首先我们设定一个报销均衡收入水平，然后根据不同的收入水平设定不同级别的报销额度，在均衡收入水平之下的农村居民的门诊费用将根据不同的报销额度得到报销。报销额度计算公式为：
　　报销额度=（农民月收入-均衡收入）／均衡收入
　　在此制度下，报销额度的多少取决于收入的多少，当收入低于报销均衡收入时，门诊费用将部分得到报销，报销额度取决于实际收入与均衡收入的差额。
　　假设门诊费用报销均衡收入是1000元/月，一个没有收入的农村家庭所产生的门诊费用将得到全额报销；当该家庭月收入提高，达到800元/月时，则门诊费用支出将有20%得到报销，80%由农民自理。当收入高于均衡收入时，门诊费需要则全额自付。
　　
　　三、制度改革的特点
　　
　　（一）针对低收入群体
　　农民的疾病风险抵御能力低，这一特征在贫困人口中体现的就更为明显。而门诊费用分级报销统筹制度的提出就是专门用来对付贫困问题的。收入越低的家庭所得到的报销额度越大，即便是在家庭收入为零时，家庭成员患病也不会因为没有钱而不能得到救治，这样就能彻底扭转低收入群体有病不能医的局面，大大提高低收入群体的健康状况。
　　（二）考虑收入波动性
　　门诊费用分级报销统筹制度将报销额度与农民的收入挂钩充分考虑了农民收入的波动性。农民收入低于均衡收入时，门诊费用分级报销统筹制度能帮助其增加用于支付医疗费用的资金、提高应对疾病的能力，使之不至于因为金钱的问题而延误救治的时机。这样就能使农民在一年之中不论什么时候，都能有一个稳定的现金流能用来应对疾病风险，也不至于因为一次巨额的医疗费用支出而债台高筑。这项制度改革能进一步降低农民的因病返贫、因病致贫率。
　　（三）有效防范逆向选择
　　门诊费用分级报销统筹制度不像现行的固定额度门诊统筹制度，它是一个农民自助与国家救助相结合的体系，农民与国家都在其中分担一部分费用，这样就能有效防范患者的逆向选择。因为当收入高于均衡收入时，所花费的医疗费用有一部分是需要农民自己掏腰包的，所以在非必要的情况下农民就不会有很大的动力去虚报病情乱开药。
　　
　　四、总结
　　
　　我国是一个人口大国，农村人口所占的比例巨大，农民的民生问题能否很好的解决关系到国家的长治久安。虽然近年来农民生活水平的提高是一个不可否认的事实，但是仍有很大部分的人口受到疾病的威胁，这种威胁不仅是健康方面的还有经济方面的。门诊费用分级报销统筹制度可以弥补当前新型农村合作医疗制度的种种缺陷，减轻农民医疗费用负担。尽管由于我国农村居民人口基数大、新型农村合作医疗筹资额的有限，这一制度在短期之内可能不能付诸实施，但是希望本文所提出的制度改革建议能为政策制定者提供一个改革的方向。
　　
　　参考文献：
　　1、米尔顿·弗