颅脑损伤后脑积水致意识障碍的诊疗体会

刁凤宝，文 明，范家权，杨先清

(六安市中医院神经外一科，安徽六安237006)

脑积水为神经外科常见病证，常继发于重型颅脑损伤，隐匿性加重患者的病情，严重影响患者的预后。自2005年1月至2010年12月，我科共收治颅脑损伤并发脑积水致伤后持续意识障碍者42例，均行脑室-腹腔分流术，取得满意的效果。现就颅脑损伤后脑积水所致意识障碍的治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男36例，女6例，年龄14～72岁，平均35岁。其中硬膜外血肿9例，硬膜下血肿18例，脑内血肿11例，广泛脑挫伤4例。格拉斯哥(GCS)评分≤8分28例，9～12分14例。伤后行开颅血肿清除37例，去骨瓣减压26例，保守治疗5例。

1.2 脑积水发生时间及主要临床表现 颅脑损伤后3周内出现脑积水者10例，3周后出现脑积水32例(其中20例为手术后患者)。临床表现:10例术后持续昏迷，20例意识一度恢复后又昏迷，12例意识欠佳，其中精神症状明显者16例。颅脑CT检查显示侧脑室重度扩大者26例，中度扩大者16例，其中侧脑室前角扩大明显者16例;CT显示侧脑室周围脑实质密度减低者38例。

1.3 治疗方法 42例均监测意识、瞳孔变化等，并于伤后、术后动态颅脑CT检查，及时行脑室-腹腔分流术。全部手术均在全麻下行侧脑室前角穿刺，脑室导管穿刺入脑室(深为7～9 cm)，外接分流泵，于头部耳后上作切口埋置分流泵。腹部剑突下作正中切口，腹腔导管穿头、颈、胸皮下隧道，近端接分流泵，远端置于肝脏膈面(长约30 cm)。

1.4 治疗结果 分流术后颅内高压征象均得以改善，早期意识恢复清醒29例，好转11例，无变化2例。精神症状:12例缓解，4例好转。29例偏瘫及行走障碍有不同程度的好转。术后复查颅脑CT，有25例脑室明显缩小，15例好转，2例变化不大。患者出院时情况:良好29例，中残11例，重残2例，无死亡病例。

2 讨论

颅脑损伤后脑积水是颅脑损伤常见的并发症之一，依其发生的时间，发生于伤后3周内为急性脑积水，多因出血块堵塞或者压迫脑脊液循环通路(尤其中央导水管及四脑室出口处)［1］，以及血性脑脊液中的红细胞及纤维蛋白降解产物堵塞蛛网膜绒毛而形成的急性梗阻性脑积水［2］。发生于受伤3周以后的为慢性脑积水，多因脑组织、软脑膜及蛛网膜在损伤后修复过度，继而蛛网膜纤维化导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍，造成蛛网膜下腔狭窄，脑脊液经蛛网膜颗粒吸收阻力增高，脑脊液循环减慢，压力慢性积累导致进行性脑室系统扩张［3］。临床证实，颅脑外伤后脑积水特别多见于颅脑损伤并发颅内血肿、蛛网膜下腔出血、广泛脑挫裂伤者及颅脑手术者，且多数伴有意识障碍，病情常较重，长时间颅内高压使脑组织对蛛网膜的压迫致蛛网膜颗粒功能障碍亦不失为脑积水的重要原因之一。同时，颅脑手术中血液弥散到蛛网膜下腔，与外伤致蛛网膜下腔出血一样，血细胞代谢产物改变了脑脊液的黏度，致使其循环不畅，同时刺激脉络丛分泌脑脊液增加，最终脑室内脑脊液的压力增高至脑室扩大，这与目前学者的认识一致［4］。本研究发现，脑积水意识障碍源于脑室扩大对周围脑组织的压迫，双侧大脑弥漫性缺血、缺氧所致。

颅脑损伤后脑积水常常因治疗过程中及术后患者意识障碍异常加重而复查颅脑CT时被发现。国内主要以CT检查诊断脑积水:①脑室系统均匀性扩大;②无脑沟增宽;③脑室周围尤其是额角周围出现透亮区，表示有间质性脑水肿［5］。在临床工作中，患者有意识障碍，且颅脑CT示明显脑积水表现，在行分流术的同时，要留意有无外伤后脑梗死、低钠血症等，尤其是脑干不易被CT发现的小病灶，同时因术后限钠、充分补液等常常致血钠过低。对已行脑室-腹腔分流术的患者，意识障碍无明显好转，还应注意有无分流不足(包括分流管堵塞)、分流过度等。本研究纳入的病例资料显示，颅脑损伤后脑积水致意识障碍者CT特征以侧脑室周围脑实质片状低密度改变为特点。

颅脑损伤后脑积水患者意识障碍，均有颅内高压征象。外伤或术后颅内高压可致脑组织对蛛网膜的压力增高，蛛网膜颗粒功能障碍，脑脊液吸收不良，脑室系统内压力慢性积累，同时亦可致颅内压增高，两者可互为因果。防治脑积水，适当控制颅内压是关键。部分学者把三脑室球形扩大作为重度颅脑损伤脑积水分流术的指征［6］。颅脑损伤治疗过程中，常规对患者的意识及精神状态进行评估，复查颅脑CT示侧脑室周围脑实质片状低密度灶，应当及时行脑室-腹腔分流术，必要时可行腰穿测压。

部分学者认为，年龄较大、弥漫性蛛网膜下腔出血、去骨瓣、硬膜敞开可以增加脑积水的发病率［7］，对颅内血肿者术中血肿腔彻底冲洗，术后硬脑膜完整缝合;伴脑室积血者提倡早期腰穿，血性脑脊液置换，必要时行腰大池持续引流;对颅骨缺损伴脑积水者，行同期颅骨修补和脑室-腹腔分流术。对颅脑损伤患者应用脱水药要适中，尤其老年人脱水药剂量要适当轻，同时老年人体征变化常不典型，即使已有严重的脑积水，而意识障碍变化往往不明显，临床尤要慎重。

综上所述，颅脑损伤后脑积水致意识障碍者颅脑CT以侧脑室周围脑实质片状低密度改变为显著特征，早期发现脑积水并行脑室-腹腔分流能有效改善颅脑损伤患者的意识障碍，提高患者的生存质量，降低病死率。

［1］李龄，张光璞.脑积水现代神经外科处理［M］.广州:华南理工大学出版社，1999:326-330.

［2］刘泉开.严重颅脑外伤后脑积水［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，1989，16(1):11.

［3］Sajanti J，Heikkinen E，Majaman K.Transient increase in procollagen propeptides in the CSF after subarachnoid hemorrahage［J］.Neurology，2000，55(3):359-363.

［4］李瑞峰，张蕴增，张爱全.颅脑损伤后慢性脑积水10例分析［J］.中国实用医药，2008，3(31):105-107.

［5］张天锡.神经外科基础与临床［M］.上海:百家出版社，1991:229-230.

［6］黄居科，王刚，吴良贵.三脑室球形扩大作为重型颅脑损伤脑积水分流术指征的探讨［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30(4):296-298.

［7］丁建，韩志强，孙锋，等.重度颅脑损伤并发脑积水危险因素的探讨［J］.创伤外科杂志，2010，12(5):417-418.