B型钠尿肽的生物学特征及其研究进展

杨春霞

天津市蓟县人民医院检验科 301900

钠尿肽(NP)是1988年由Suduh等首先从猪脑内分离出来的一种心血管肽类激素。随着对其生物学特征及临床意义的研究进展,发现NP对心血管病的早期诊断、评估及预后判断均有重要的指导意义,本文就近年来NP研究与应用的现状及进展作一综述。

1 钠尿肽的生物学特性及检测方法

钠尿肽(NP)是一个具有利尿作用的内源性肽的家族[1],包括A 型钠尿肽(ANP)、B 型(BNP)、C型(CNP)、D型(DNP),前两者属于心钠尿肽(CardiacNP),研究证明,后者以BNP具有利尿、利钠、舒血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经的作用。BNP的半衰期为20min,BNP主要由心室分泌,含有32个氨基酸残基的多肽。心房也分泌少量,主要由于容量负荷增加引起心室压力改变及室壁张力的增加。研究表明,血浆中BNP的水平与心功能有密切的关系[2]。BNP的检测方法主要有放射免疫法和免疫放射分析法。此两种方法测得血浆BNP的正常值范围为0.5～30ng/L。美国博适床旁快速定量心力衰竭、心肌梗死诊断仪使用全面标本,15min显示测量结果,这一方法的应用,使BNP检测由实验室逐步走向临床应用。

2 钠尿肽的临床应用

2.1 BNP与急性心肌梗死 Morita等[2]在1993年对急性心肌梗死研究时发现AMI患者入院时血浆BNP水平较对照组明显升高,AMI组为(92±28)ng/L,对照组为(5.2±0.5)ng/L(P＜0.01);入院后(16.4±0.7)h达到第一个高峰(319±58)ng/L,随后BNP水平先下降后又逐步上升,入院第5天时出现第2个高峰(277±66)ng/L,此后再次回落,但在第4周时,血浆BNP仍明显高于正常对照组[(149±47)ng/Lvs(5.2±0.5)ng/L,P＜0.001]。1994年Arakawa等的研究进一步证实血浆BNP水平与肌酸磷酸激酶(creatine kinase,CK)水平峰值(r=0.83,P＜0.05)及心肌梗死面积明显相关(r=0.74,P＜0.05)。Bassan等[3]发现,因胸痛就诊而ST段抬高的患者,BNP的检测可协助筛查非ST段抬高性心肌梗死,尤其是在肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzgme MB,CK-MB)和肌钙蛋白(cardiac troponin I,CTnI)未显著升高之时。该研究包括631例主诉胸痛或12h前可能由于急性心肌缺血导致胸部不适的急性患者,入院时心电图无ST段抬高。入院后立即接受BNP、CK-MB和CT nI检测,并做动态观察。结果显示,72例患者中37例入院时CK-MB和(或)CTnI满足AMI的诊断标准。但此时,依据BNP的升高水平＞100ng/L可多识别出22例非ST段抬高心肌梗死,占未诊断者的60%。入院时与CK-MB和CT nI相比,BNP诊断非ST段抬高心肌梗死的敏感性显著增加,BNP、CK-MB和CT nI分别为 70.8%、45.8%和50.7%。但特异性较后二者低,分别为 68.9%、98.4%、98.8%,联合应用这三项指标诊断非ST段抬高心肌梗死时,敏感性和阴性预测值增加至87.3%。研究认为,BNP可作为非ST段抬高心肌梗死的早期诊断依据。但BNP不能代替CK-MB及CT nI作为心肌梗死诊断的金标准。魏建威等[4]比较了不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛和健康人的血浆BNP水平,发现不稳定型心绞痛患者血浆BNP水平明显高于后两组。心绞痛患者早期介入治疗与药物保守治疗的对比研究分析表明,25.5%的非ST段抬高心肌梗死和15.6%不稳定型心绞痛患者BNP水平超过80ng/L[5,6]。

2.2 NT-proBNP水平与稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病远期死亡的关系 Kragelund[7]等对1 034例稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病患者进行N-末端钠尿肽前体(N-termmal proBNP,NT-ProBNP)与各种原因所致的远期死亡的关系。在9年的随访之后测定了各种原因的病死率,随访期间288例患者死亡,存活病例的NT-ProBNP水平明显低于死亡病例,NT-ProBNP水平比常规危险因素提供了更重要的预后信息。

2.3 NT-ProBNP与经皮穿刺冠状动脉介入术后死亡或非致死性心肌梗死的关系 Dewinter等[8]研究千余例经皮穿刺冠状动脉介入术病例,单独检测NT-proBNP或联合检测C反应蛋白预测手术后死亡或非致死性心肌梗死的意义,结果发现死亡和心肌梗死的发生率随着经皮穿刺冠状动脉介入术之前NT-proBNP的增加而显著增加,多变量Logistic回归分析显示年龄＞65岁、NT-proBNP水平增高是死亡或心肌梗死独立且重要的预测因素。

2.4 BNP与手术后心房纤颤的关系 Wazni等[9]对187例术前无房颤病史的患者随访。所有患者术前测BNP,根据术后心电图和心电遥测技术分析,其中有80例患者(42.8%)在术后发生了房颤。其术前BNP水平的明显高于其他患者(615ng/Lvs444ng/L,P＜0.005),与非房颤患者相比,房颤患者的年龄更大[(68±11)岁vs(64±14)岁,P=0.005],但二者在血压、左心室肥厚、左心室功能、左心房大小,冠心病史以及使用β受体阻滞剂等方面均无统计学差异。研究者认为,BNP可以作为预测心脏外科手术患者术后房颤的新指标。

2.5 NT-proBNP与心力衰竭的关系 在NT-proBNP的国际协作研究中心比较了1 256例急性、非急性心力衰竭患者NT-proBNP水平的差异,得出NT-proBNP水平和心力衰竭症状间的关系[10,11]。720例(57.3%)急性心力衰竭患者的NT-proBNP中位数显著高于非急性心力衰竭患者(4 639ng/Lvs108ng/L,P＜0.001),而且NT-proBNP的水平与患者症状显著相关。我国邱玲[12]等研究,NT-proBNP诊断急性心力衰竭时的异常分界值随着年龄增加而增加,在＜50岁、50～75岁和＞75岁的患者中,NT-proBNP分别为450ng/L、900ng/L、1 800ng/L。若 NT-proBNP值＜300ng/L,则有排除急性心力衰竭的价值,若 NT-proBNP值 ＞5 180ng/L时,则在76d的病死率显著高出低于此值患者的5.2倍,极具预测价值。慢性心力衰竭患者的血浆BNP升高,且与其发病率、病死率呈正相关。张保平等[13]认为随着慢性心力衰竭患者症状的加重,BNP的水平显著升高。有研究表明,接受β受体阻滞剂治疗的患者,如果NT-proBNP大于中位数1 242ng/L水平,则患者病死率显著高于低于中位数患者的水平(52%、24%),相对危险度2.77(P＜0.001)。BNP浓度可作为心力衰竭长期治疗是否充分的无创性生物标记物[14],研究者在一组严重慢性心力衰竭中评价了BNP检测肺毛细血管嵌顿压明确升高的准确性。结果显示,BNP与肺毛细血管嵌顿压具有良好相关性(r=0.50,P＜0.001)。赵雪燕等[15]报道BNP在左心衰竭患者中的诊断价值,建议临床应用BNP浓度90.0ng/L作为左室射血分数≤40%左心衰竭和心力衰竭失代偿的诊断阈值。

2.6 血浆BNP水平与肺动脉高压 Leuchte等[16]研究发现血浆BNP水平升高与原发性肺动脉高压发生功能障碍密切相关。选取28例原发性肺动脉高压患者进行血浆BNP水平与心功能分级及各种血流动力学参数测定,包括肺血管阻抗、肺动脉压、右心房压和心脏指数等的相关分析,结果显示,BNP与心功能分级呈正相关(r=0.79,P＜0.001),BNP水平与肺动脉阻抗、肺动脉压、右房压呈正相关(r=0.61,P＜0.001;r=0.48,P＜0.05;r=0.78,P＜0.01),与心脏指数呈负相关(r=-0.48,P＜0.05)。上述指标显示,血浆BNP水平与原发性肺动脉高压的功能障碍相关,并与肺血流动力学改变及右心室衰竭的程度平行相关。

3 奈西立肽的临床应用

随着对钠尿肽家族的进一步研究,为心力衰竭的治疗提供了新的希望。心房钠尿肽和BNP可通过松弛血管平滑肌和拮抗血管紧张素Ⅱ而扩张血管抑制肾素而醛固酮分泌,增加肾小球滤过率并抑制骨髓质集合管重吸收而有利于利钠、利尿之作用,还可通过抑制平滑肌细胞增殖而改善血管重塑。心力衰竭患者静脉给予心房钠尿肽和BNP来降低肺毛细血管嵌顿压、右房压、外周阻力并减轻钠水潴留,迅速改善血流动力学异常,用于急性失代偿性心力衰竭的治疗[17]。奈西立肽C重组人脑利钠肽与内源性人脑BNP具有相同的氨基酸序列和主体结构,是治疗心力衰竭的新药。研究表明奈西立肽能显著降低急性失代偿心力衰竭患者的肺毛细血管嵌顿压、肺动脉平均压、外周血管阻力,增加心脏指数,并且能增加正常人的总尿量和尿钠的排泄,而对尿肌酐和尿钾无影响。一些随机双盲或开放安慰剂对照试验显示,奈西立肽在降低肺毛细血管嵌顿压、右房压、肺动脉平均压和改善呼吸困难症状等方面优于硝酸甘油、多巴酚丁胺,而心律失常发生率低于多巴酚丁胺,可显著降低高危患者病死率。研究表明,与常规药物相比,奈西立肽组醛固酮水平比对照组下降显著,进一步评价奈西立肽的作用正在进行中。

综上所述,钠尿肽家族在心血管病中的应用价值越来得到认可,随着对钠尿肽系统不断深入地研究,会产生一些更好的新药服务于临床。

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