无后囊支持的二期人工晶状体睫状沟悬吊术的临床观察

马红利 李世洋 赵爱红 徐 珂 蒋骁男

后房型人工晶状体囊袋内植入术以其并发症少、安全有效等特点已在临床上广泛应用。但是，由于种种原因使后囊残缺不全或完全缺如的无晶状体眼，因为没有足够的囊膜支撑，二期很难直接植入普通后房型人工晶状体。后房型人工晶状体睫状沟悬吊术的开展应用，使其成为可能。我院2005年9月至2009年10月施行无后囊支持二期人工晶状体睫状沟悬吊术患者31例(31眼)，术后获得满意的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005年9月至2009年10月施行后房型人工晶状体睫状沟悬吊术二期植入术患者31例(31眼)，年龄18～61岁，平均34.9岁;其中男27例，女4例;右眼19例，左眼12例。其中，白内障囊内手术后10～24 a者4眼，外伤性白内障摘出术后3个月～2 a者18眼，复杂眼外伤玻璃体切割术后3个月～2 a者9眼;其中28眼角膜透明，2眼角膜中央区有瘢痕，1眼有周边部的角膜瘢痕;20眼瞳孔基本完好，7眼瞳孔部分缺损或者轻度移位，4眼外伤性瞳孔散大或者严重缺损。术前最佳矫正远视力:0.12～0.15者7眼(22.6%)，0.2～0.3者6眼(19.3%)，0.4～0.6者16眼(51.6%)，0.8～1.0者2眼(6.5%)。

1.2 术前检查 所有患者行血常规、空腹血糖、肝功、心电图、胸透等常规术前检查，以排除全身手术禁忌。常规行眼压、眼底、眼B超检查。排除周边视网膜增生性病变、视网膜裂孔或脱离、青光眼等局部手术禁忌症。根据SRK-Ⅱ公式先计算出囊袋内人工晶状体度数，得出的人工晶状体度数减去1.0～1.5 D。

1.3 材料 采用“C”型襻硬质IOL。根据患者的选择使用国产或进口IOL。其中国产晶状体为河南宇宙(常数:118.2;光学直径:5.5 mm;总直径:12.5 mm);进口晶状体:博士伦(常数:118.1;光学直径: 5.5 mm;总直径12.75 mm)，Oii(美国国际眼科发明公司;常数:118.4;光学直径:5.5 mm;总直径:12.50 mm)，ALCON(常数:118.4;光学直径:6.0 mm;总直径13.00 mm)。采用Alcon 10-0聚丙烯双针缝线(一直长针，一短弯针)。

1.4 手术方法 术前用5 g·L－1复方托品酰胺滴眼液充分散瞳，常规行表面麻醉+球后阻滞麻醉，开睑器开睑，上直肌缝线固定眼球;在上方做以穹隆为基底的结膜瓣，宽约7 mm，距离角膜缘约3 mm处作一长约7 mm的梯形巩膜切口，再在10点、4点或2点、8点钟位置剪开结膜约3 mm;在角膜缘后0.5 mm处做一个三角形1/2厚度的板层巩膜瓣，底边3 mm，尖端远离角膜缘。自上方切口切透至前房。注入足量透明质酸钠。探查前房及后房情况，注入透明质酸钠，用钝性器械分离虹膜前后粘连。用前部玻璃体切割头将前房内或瞳孔区溢出的玻璃体尽可能切除干净。自1点或2点钟位巩膜瓣下角膜缘后1.5 mm处分别从两侧巩膜瓣垂直进针，进入玻璃体后在虹膜水平相对前行至瞳孔中央，将聚丙烯缝线的长针插入1 mL注射针头内，并由后者向外引出悬吊线，悬吊线经睫状沟后自7点或8点钟位巩膜梯形巩膜切口下穿出，自上方切口内钩出悬吊线并剪断，将悬吊线分别固定在人工晶状体的两个襻上，将人工晶状体植入后房，调整晶状体位置，使晶状体位于睫状沟处，同时拉紧2处缝线并将缝线固定于相应的巩膜瓣下。用10-0尼龙线缝合巩膜瓣至水密，转线于巩膜层间，缝合球结膜。

1.5 术后用药 术后全身给予抗生素静脉滴注、地塞米松静脉滴注，每天1次，连续使用3～5 d。术眼给予典必殊滴眼液滴眼每天5～6次，连用4周。

1.6 术后随访 术后所有患者随访6～12个月，观察视力、眼内反应、眼压、眼内结构、人工晶状体位置、缝线、线结及并发症等。

2 结果

2.1 术后视力 31例(31眼)患者全部顺利植入人工晶状体。术后末次随访时最佳矫正远视力均达到或超过术前，其中0.2～0.3者7眼(22.6%)，0.4～0.6者20眼(64.5%)，0.8～1.0者4眼(12.9%)。视力偏低者为角膜瘢痕及眼底病变所致。

2.2 眼内反应 术后角膜内皮水肿5眼，于7～14 d水肿消失;前房积血2眼，7 d内吸收;房水闪光及前房渗出5眼，经散瞳、激素等治疗7 d后治愈。

2.3 眼压 一过性眼压升高3眼，眼压波动在28～35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，经全身或局部应用降眼压、激素等药物治疗均于术后1周内恢复正常，随访期间未再出现眼压升高。

2.4 眼内结构及人工晶状体位置 所有术眼眼内结构完整，人工晶状体位置均保持不变。

2.5 缝线及线结 缝线固定，无脱落、外露及降解。

2.6 并发症 无一眼出现眼内炎、继发性青光眼、缝线外露、眼球萎缩、视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

对于无后囊膜支持的无晶状体眼，可以有多种处理方法，如配戴角膜接触镜和框架眼镜、前房型IOL植入、IOL睫状沟悬吊术等。配戴角膜接触镜由于存在费用较高、角膜感染、使用不方便等问题使很多患者尤其是中老年患者无法接受，而框架眼镜由于无法建立双眼单视或存在高度屈光参差者无法配戴。植入前房型人工晶状体由于可以导致大泡性角膜病变、房角损伤、青光眼及前房出血等严重并发症［1-2］具有严格的适应证。目前认为，生存期大于10 a的患者，不推荐使用前房型人工晶状体［3］。后房型人工晶状体睫状沟固定术是一种在特殊情况下的后房型人工晶状体巩膜缝线固定术，人工晶状体位于瞳孔后方，符合生理位置，光学效果好且相当稳定，对眼内组织如虹膜、前房角结构及角膜内皮损伤小，因此被认为是无囊袋支持的无晶状体眼人工晶状体植入较为理想的一种术式［4-5］，其对于恢复患眼视力和双眼单视功能及重建立体视有良好的效果。

术后视力的恢复主要取决于患者角膜的条件、葡萄膜反应、视网膜功能、人工晶状体位置及术者的操作等多方面因素。由于本术式术后最佳矫正远视力与术前最佳矫正远视力呈正相关，故应掌握好手术适应证。我们认为，对于年龄大、体质差、合并类风湿关节炎或糖尿病等全身疾病者，术前最佳矫正远视力＜0.2者，均不是本术式的良好适应证。另外，人工晶状体固定于睫状沟较囊袋内植入人工晶状体的位置偏前，因此，我们选择的术前度数等于电脑计算的囊袋内植入人工晶状体度数减去1.0～1.5 D，与汪建等［6］做法一致。

术后早期最常见的并发症是葡萄膜炎反应，一般经过局部或全身抗炎、激素等治疗多可以治愈。术后远期并发症主要包括顽固性葡萄膜炎、迟发性眼内炎、低眼压或危害睫状体功能而致的眼球萎缩、缝线暴露、人工晶状体偏位、视网膜脱离等。本组患者术后随访6～12个月，无一例发生上述并发症，反映了本手术的安全性和稳定性。国外Bading等［7］和Buckley［8］经过更长期的随访结果也显示:悬吊式人工晶状体睫状沟固定术的安全性和稳定性较好。为防止这些并发症的发生，我们认为应注意以下几点: (1)术中防止出血:由于睫状前动脉位于3点、6点、9点、12点经线，睫状长动脉及神经位于3点、9点钟位。因此，手术中穿刺点应选择在角膜缘后1.5 mm处，睫状沟固定缝线选在10点、4点钟位或2点、8点钟位的斜向位置，操作方便，防止损伤睫状体动脉环引起出血;(2)制作的巩膜瓣厚薄要适宜，大约为1/2巩膜厚度，如太薄巩膜瓣缝线可能穿破巩膜造成缝线外露，太厚会使深层预留的巩膜薄，且固定缝线切割作用会造成晶状体襻脱落的危险。缝线固定于巩膜瓣下后严密缝合巩膜瓣防止缝线外露发生感染;(3)注意充分分离粘连的虹膜，扩大手术空间，使手术更安全、损伤更小。睫状沟由于虹膜的遮挡，术中并不能在直视下将手术针穿过睫状沟，我们采用缝合直针和1 mL注射针头对称接力的方法，在一定程度上保证了缝合的直线性和准确性，避免盲目进针损伤眼球而造成出血;(4)由于折叠式IOL襻软，容易造成晶状体倾斜，故术中我们均选择“C”型襻、硬质IOL，固定缝线要结扎在襻的最大直径部位，并做到缝线固定点对称、牢固松紧度一致，术中注意调整，达到人工晶状体正位而且居中，防止线头松动导致人工晶状体移位;(5)对于玻璃体嵌顿或溢出的病例，使用前部玻璃体切割头尽可能将瞳孔区及前房内玻璃体切割干净，以阻止前部增生性玻璃体视网膜病变的发生，以及玻璃体嵌钝于晶状体固定线入口引起的纤维增生，人工晶状体偏位和牵拉视网膜导致的视网膜裂孔及脱离［9］。

总之，我们认为二期后房型IOL睫状沟悬吊术对无后囊支持的无晶状体眼的屈光矫正是安全有效的。但是，Mimura等［10］认为术后远期并发症常在术后2 a内发生。Vote等［11］报道了人工晶状体巩膜缝线固定术后10 a的随访资料，发现晚期最常见的并发症是10-0聚丙烯缝线降解造成的人工晶状体移位。因此，对于人工晶状体更长期的稳定性，聚丙烯缝线在眼内的生物相容性和化学稳定性，以及对睫状体功能的影响，尚需要更进一步的追踪观察。

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8 Buckley EG.Hanging by a thread:the long-term efficacy and safety of transscleral sutured intraocular lenses in children(an American Ophthalmological Society Thesis)［J］.Trans Am Ophthalmol Soc，2007，105(4):294-311.

9 杨 蓓，张文一，王 静，彭 鑫.后房型人工晶体巩膜缝线固定术的临床效果［J］.青岛大学医学院学报，2008，44(1):75-77.

10 Mimura T，Amano S，Sugiura T.Ten year follow-up study of secondary transscleral ciliary sulcus fixated posterior chamber intraocular lenses［J］.Am J Ophthalmol，2003，136(5):931-933.

11 Vote BJ，Tranos P，Bunce C，Charteris DG，Cruz LD.Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(2):308-312.