会阴Ⅲ度裂伤19例临床分析

戴芙蓉 云南省曲靖市妇幼医院 655000

会阴Ⅲ度裂伤是产科的严重并发症,处理不好可能导致伤口裂开、感染,大便失禁,直肠阴道瘘等严重并发症,给产妇带来极大的痛苦。在降低剖宫产率,保护、促进、支持自然分娩的今天,为孕产妇提供优质的服务,降低会阴Ⅲ度裂伤发生率是助产工作面临的挑战。本文对我院19例会阴Ⅲ度裂伤患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨会阴Ⅲ度裂伤的原因及防治措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月-2009年12月我院阴道分娩总数9 400例,发生会阴Ⅲ度裂伤19例,发生率0.20%。孕产次、孕周、年龄分布:年龄19～38岁,19例均发生于足月分娩,孕周38～42周,无过期产及早产者,初产妇9例,经产妇10例。会阴侧切10例,占52.63%,未行会阴侧切术9例,占47.37%。19例中巨大儿 4例,占21.05%,急产 5例,占26.32%,接生人员技术不熟练10例,占52.63%。

1.2 治疗方法 首先要认清解剖关系,用2.5%碘伏行会阴伤口阴道及肛门直肠消毒3次后。用4-0号可吸收线间断缝合直肠壁,撕裂处(避开黏膜)4-0号可吸收线8字缝合肛门括约肌断端2遍后行褥式包埋。术后行肛门指诊,以了解肛门括约肌闭合情况,检查直肠内有无缝线、漏缝及血肿。术后会阴使用抗生素,口服复方樟脑汀3m l,3次/d,连服3d,严格控制饮食,产后3d内服流质饮食,3d后改为普通软饮食。保持会阴清洁,便后局部清洗,术后24h给予红外线照射会阴1次/d,促进伤口愈合。

2 结果

19例产妇及时缝合术后均给同样的治疗及护理方法,1例产后10d出现直肠阴道瘘复诊,检查发现阴道有少许稀便,每次大便后,用生理盐水洗净会阴后再用甲硝唑冲洗会阴,阴道无流血后,用1∶10 000高锰酸钾液坐浴2次/d,早晚各1次,3个月后痊愈。另外18例愈合,5～6d拆线出院,产后复诊无异常。

3 讨论

在分娩时,因先露部的下降与对盆底的直接压迫,肛提肌扩展,会阴体变薄,由于胎儿娩出过程中的多种因素,致会阴与阴道损伤。凡累及肛门括约肌,甚至直肠下段前壁的损伤为Ⅲ度裂伤[1]。会阴Ⅲ度裂伤是产科常见的并发症,这不仅增加产妇的失血量、疼痛及感染机会,可能导致严重的并发症,有效的预防和及时的处置是产科医生的基本功之一,是提高产科质量的重要环节之一。我科助产人员经验差,相对年轻,接生人员技术不熟练,不能很好的掌握侧切的指征及长度角度,当分娩进入第二产程后,胎先露下降直接压迫骨盆底,使软产道下段形成一个向前弯的长筒,前面短,后面长,阴道外口开向前上方,阴道黏膜皱襞展平,使腔道加宽,肛提肌向下及向两侧扩展,肌束分开,肌纤维拉长,使5cm厚的会阴体变成2～4mm,所以会阴与阴道是分娩最易损伤的部位。

3.1 会阴裂伤的原因及预防

3.1.1 接生人员技术不熟练。接生人员技术不熟练占52.63%,原因有会阴直切时,未能正确选择对象,对一些会阴体过短,胎儿相对较大者,分娩时切口向下撕裂至肛门括约肌至直肠。接生人员手法不当,保护会阴时过早或充分用力,持续压迫会阴使会阴水肿,会阴不能充分延伸或胎肩娩出时未继续保护会阴。会阴左侧切口过小或切口角度不当,另外还有一些阴道助产术如产钳、胎吸可因牵引不当,或娩出过快,牵引者与会阴保护者未能默契配合,而引起会阴Ⅲ度裂伤。少数患者因恐惧不配合,使助产人员未能保护好会阴致使裂伤。提高助产人员的技术水平,正确保护好会阴,全面培养助产人员的应急能力,对分娩困难人员要有充分的估计,会阴切口要足够大,严格掌握阴道手术助产的指征及操作,产前做好产妇的思想工作,消除恐惧感,可避免上述情况的发生。

3.1.2 胎儿因素。胎儿因素占21.05%,胎儿过大,产前估计不足或胎方位异常等都可以致会阴Ⅲ度裂伤。准确估计胎儿体重,尽早辨别胎方位,有条件者可协助转动胎方位,对较大胎儿应考虑分娩方式。

3.1.3 急产。急产占26.32%,多种原因可导致急产,比如使用腹压不当,缩宫素使用不当、自发性宫缩过强未及时处理等均使软产道未得到充分扩张,导致会阴Ⅲ度裂伤。因此应耐心指导患者正确使用腹压,临床医生应正确使用缩宫素,严密观察产程进展情况,避免医源性急产,正确处理急产。

3.2 治疗 发生会阴Ⅲ度裂伤后,如果不及时行修补术或处理不当,就可能导致大便失禁、粪瘘、盆底松弛和阴道狭窄等并发症发生,重症者需行手术治疗,所以正确处理会阴Ⅲ度裂伤尤为重要。首先要诊断清楚,不要延误诊断。会阴Ⅲ度裂伤后往往伴有伤口不整齐,解剖结构难以辨认,认清肛门括约肌是关键,辨认后用两把组织钳钳夹后,肛诊肛门有紧缩感,再给予缝合。缝合时注意勿留无效腔隙及止血,缝合裂伤的基底部时应注意勿穿透直肠,此时可以用左手食指置入肛门内作引导。缝合完毕应常规行肛诊检查,发现穿透直肠黏膜时应立即拆除缝线重新缝合。会阴Ⅲ度裂伤后伤口暴露时间长,且受产后恶露和大小便影响容易发生感染,术前清洗伤口,保持会阴清洁及全身性使用抗生素必不可少。有人认为预防性使用广谱抗生素治疗,在产后的前3～5d似乎能增强肛门括约肌Ⅰ期修复术后的完整性[1]。产后饮食指导也是治疗的关键,过早排便易造成伤口感染及裂开。有报道因饮食不恰当造成直肠阴道瘘[2]。本文中18例患者严格遵医生指导合理饮食、及时行修补术、伤口全部甲级愈合。1例出现阴道直肠瘘,经处理后3个月正常。随访性生活满意、大便控制正常、未诉不适。引起会阴裂伤的原因多种多样,在临床工作中要认真总结,努力提高产科医护人员技术水平,减少或避免发生。

[1] 乐杰,主编.妇产科学〔M〕.第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:209-211.

[2] 段涛,杨慧霞,主译.高危妊娠〔M〕.北京:人民卫生出版社,2008:206.