浮膝损伤的治疗

刘兴淼

（绥宁县人民医院 外二科，湖南 绥宁422600）

浮膝损伤是指同侧股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与股骨和胫骨的连续性中段，丧失其稳定性［1］。我院自2002年1月—2009年1月共收治浮膝损伤27例，全部采用手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男21例，女6例，年龄21～53岁，平均42岁，交通事故伤24例，高处坠落伤3例，开放性损伤7例，闭合性损伤20例，股骨干骨折16例，股骨髁上及髁间骨折11例，胫骨平台骨折9例，胫骨干骨折18例，按Fraser分型［2］：Ⅰ型损伤为股骨干骨折＋胫骨干骨折，共15例，Ⅱ型损伤指骨折累及膝关节，共12例。半月板损伤3例，交叉韧带损伤4例，侧副韧带损伤6例，腓总神经损伤2例。合并创伤性休克4例，颅脑损伤2例，血气胸4例，腹部闭合性损伤2例，骨盆骨折1例，其它部位骨折5例。

1.2 治疗方法

先处理危及生命的休克及颅脑、胸腹脏器损伤，包括抗休克，防治脑水肿，胸腔闭式引流，剖腹探查等，对于骨折不能行急诊手术的则行跟骨或股骨髁上牵引，如为开放性骨折则清创后尽量闭合伤口，待患者全身情况及局部条件好转后再处理骨折。骨折治疗：术中根据具体情况决定手术方式，股骨髓内钉9例，解剖型支持钢板16例，螺钉2例；胫骨髓内钉11例，T型钢板或高尔夫钢板13例，外固定支架3例，其中股骨和胫骨均行髓内钉固定7例。半月板损伤修补2例，部分切除1例，侧副韧带、交叉韧带损伤均行一期缝合，神经断裂行显微缝合。术后第二天行股四头肌等长收缩活动，根据情况尽早行CPM机功能锻炼。

2 结果

全部患者均获得12～24个月随访，股骨全部愈合，胫骨延迟愈合3例，保守治疗后愈合；不愈合1例，行植骨术后愈合。2例腓总神经损伤恢复情况良好，踝关节功能无明显障碍，行走时步态无明显异常，但小腿前外侧及足背外侧感觉减退，2例胫骨切口不愈合，行皮瓣转移后愈合，创伤性关节炎5例。采用Karlstrom标准［3］对患肢功能进行评定：优11例，良8例，可5例，差3例，优良率70.4%。

3 讨论

3.1 手术时机的选择

浮膝损伤常合并其它严重创伤，应遵循抢救生命第一的原则，先积极抗休克，处理头、胸、腹部等重要脏器的损伤，伤肢仅做简单处理。浮膝是一种严重创伤，治疗目标是早期恢复患肢活动与负重功能，保守治疗效果不满意，尽早给予手术固定能够早期恢复膝关节远近端的骨性支撑和关节活动，减少病残率［4］，在生命体征平稳时，手术应力争在12h内实施［5］。对于无法进行急诊手术的患者，可行跟骨或股骨髁上牵引，维持膝关节的稳定，为二期手术创造更好的条件，待全身状况好转后尽早行手术治疗。

3.2 骨折的处理

浮膝损伤的治疗目的是稳定膝关节，恢复患肢的力线和长度，最大程度恢复患肢的功能。对于Ⅰ型双干型骨折，首选交锁髓内钉固定，交锁髓内钉为轴心固定，应力分布均匀，抗折弯及旋转移位能力强，具有固定牢固，手术创伤小，不限制关节活动及早期功能锻炼等优点，本组有7例股骨与胫骨均行交锁髓内钉固定，采用膝关节单一切口，肢体及关节功能恢复良好；对于FraserⅡ型不适合用髓内钉固定者可选用钢板或螺钉治疗，坚强的固定能使患肢尽早活动进行功能锻炼，关节内骨折应尽量解剖复位，维持关节面的平整，骨缺损处可取自体髂骨植骨；对于污染严重的胫骨开放性骨折或局部软组织损伤较重的骨折，采用外固定支架固定，必要时可同时行有限内固定，可减少对骨外软组织的剥离，保护局部血运，有利于骨折的愈合。

3.3 软组织损伤的处理

浮膝损伤是高能量损伤，侧副韧带，交叉韧带，半月板损伤常见，是导致膝关节失稳和疗效差的重要原因［6］。侧副韧带断裂行清创后缝合，膝交叉韧带损伤，根据伤情及早处理，带胫骨峭撕脱骨折，视骨块大小，可用螺丝钉或钢丝缝合固定。半月板是膝关节中重要的缓冲和稳定装置，切除后容易产生膝关节骨性关节炎，因此不主张将半月板完全切除，应尽可能进行修复［7］，本组3例半月板损伤2例行修补术，1例为白区损伤，行部分切除。腓总神经为下肢重要神经，应尽可能一期缝合，本组2例腓总神经断裂行显微缝合，术后小腿及踝关节功能恢复良好。

3.4 功能锻炼

浮膝损伤满意的治疗效果是获得一个稳定、活动正常且无痛的膝关节，最大程度恢复患肢功能，因此功能锻炼具有重要意义。一般遵循早活动，晚负重的原则，术后第2天即行股四头肌等长收缩活动，根据情况尽早行CPM机功能锻炼，有利于关节面骨折愈合，促进软骨再生，消除粘连，防止关节挛缩。一般开始活动范围宜较小，循序渐进，逐步增加活动范围，16周后逐渐负重行走，可较好地恢复膝关节的活动功能。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1052.

［2］YOKOYAMA K，TSUKAMOTO T，AOKI S，et al.Evaluation of functional outcome of floating knec injury using multivariate analysis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：432－435.

［3］KARLSTROM G，OLERUD S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg（Am），1977，59：240－243.

［4］ARSLAN H，KAPUKAYA A，KESEMENLI C，et al.The folating knee in adults ：twenty－four cases of ipsilateral fractures of the femur and the tibia［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2003，37（2）：107－112.

［5］刘牛庆.带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧胫腓骨骨折［J］.临床骨科杂志，2004，7（2）：195－196.

［6］HEE H T ，WONG H P，LOW Y P，et al.Predictors of outcome of floating knee injuries in adults：89patients followed for 2～12years［J］.Acta Orthop Scand，2001，72（4）：385－394.

［7］刘志功，龚维明，郭舒亚，等.浮膝损伤的治疗［J］.中华骨科杂志，2006，26（1）：63－64.