慢性阻塞性肺病应用巡诊护理体会

徐 红 江苏省涟水县人民医院 223400

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，其患病率、死亡率高，在世界上COPD的死亡率具所有死因的第四位，且有逐年增加的趋势，给社会造成巨大的经济负担。至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位［2］。于是2010年4月24－25日第五届北京协和呼吸病学峰会，暨首届美国胸科医师学会（ACCP）呼吸与危重症最新进展临床峰会在京召开。与往届不同的是本届大会首次与ACCP联合举办，并邀请到包括4位ACCP前任主席在内的多位国外专家到会，他们与中国专家及1000多名参会代表共同交流。在COPD的诊断和遗传学方面有新的论点。这说明全世界都在重视此病的发展与转归情况。尽管抗感染、解痉平喘、氧疗等处理是改善症状、控制病情发展的重要措施，但合理、正确的护理亦是取得最佳疗效的关键因素，经精心治疗和巡诊护理，使反复发作的患者得到有效的遏制，减轻经济负担收到良好的社会效益。

1 资料与方法

1.1 病情的特点 COPD患者26例，均为男性，年龄70～84岁。均符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准，其中慢性支气管型14例，肺气肿型12例；其中合并呼吸衰竭2例、肺源性心脏病4例；患者最短的病程为5年，最长的病程为25年以上，平均每年住院2次以上，此次26例均为急性发作期收住院观察治疗后出院采取巡诊护理降低了疾病的复发率。患者及家庭均感到满意。

1.2 治疗特点 26例患者均给予有效抗感染、氧疗、预防和控制心力衰竭、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、控制心律失常等治疗及进行有针对性的细致周到的护理（包括出院后实施巡诊护理以及饮食指导等）。指导患者如何实现长期氧疗，即利用休息时间采取面罩吸氧或无创呼吸机应用；每天吸氧＞15h，大大降低复发率，提高生活质量。

2 护理

2.1 心理护理 由于COPD住院患者多系老年，反复发病，很多患者常出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观、失望等不良心理状态，护士应聆听患者的叙述，建立良好的护患关系，耐心解答患者提出的问题，利用健康教育和巡诊护理的机会，讲解常见病、常用检查和治疗的相关知识，疏导其心理压力。做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下都要给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得患者主动配合，树立战胜疾病的信心。

2.2 营养护理 有效的营养干预和合理的饮食指导对COPD患者的疾病康复及生活质量的提高都有显著意义。COPD患者由于呼吸功能增加、发热等因素，常导致能量消耗增多，机体处于负氮平衡，降低了机体免疫功能，感染不易控制，呼吸肌易疲劳甚至衰竭，因此补充足够的营养是非常重要的。有研究表明，COPD患者热卡和蛋白质的摄入量为正常每天营养需要量的118%和141%，因此COPD患者应通过饮食调整和适当指导，提高摄入量，从而改善营养状况和呼吸肌功能。嘱患者宜少食多餐，以流质、半流质、软食为主，少食产气食品（如牛奶、大豆等），多吃高蛋白、高纤维素的瘦肉、鱼、蛋和新鲜蔬菜、水果等。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%［3］。病室应环境清洁、舒适、空气新鲜，室温最好保持在18～22℃，相对湿度50%～60%，并应鼓励患者多饮水［4］。

2.3 帮助患者戒烟 我国COPD发病的70%～80%是由吸烟引起的。通过巡诊护理向患者讲解吸烟的害处，烟雾刺激会引起呼吸道慢性炎症，使局部的免疫防御和痰液清除减低，痰液潴留不易咳出，从而反复引起急性呼吸道感染，使疾病进行性恶化。患者知道其中利害后，才会自觉戒烟，这一过程最好让亲属监督，促使患者建立健康的生活方式。并请同种疾病戒烟成功的患者做现身说教。以多种愉乐方式分散患者吸烟的欲望，巡诊5次后患者烟彻底降调。

2.4 合理氧疗 长期氧疗能稳定或阻断肺动脉高压的发展，纠正低氧血症而又不引起高碳酸血症酸中毒的危险，且有利于提高患者生存率，改善其生活质量和精神状态。长期氧疗还能使红细胞压积减少，血液黏稠度降低，使心肺氧供增加，缓解肺心病的发展。COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。所有患者均采取持续低流量吸氧，氧浓度25%～29%，每天吸氧至少15h，氧疗时间达6个月以上，使动脉血氧分压至少达60mmHg，才能获得满意效果。急性期伴低氧血症患者给予面罩吸氧或给予无创呼吸机应用能快速提高患者的血氧饱和度、pH值上升、呼吸困难缓解、紫绀减轻，神志逐渐转清［5］；使用方便，效果满意。

2.5 呼吸道护理 教会患者正确的排痰方法，护士协助患者取舒适卧位，巡诊护理时指导患者先行5～6次深呼吸，深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，将痰排出。对长期卧床、久病体弱无力咳嗽者，或感染严重、痰液黏稠不易咳出者可协助拍背排痰，住院期间每2～3h翻身1次，每天拍背2～3次。肺部叩打能使痰液松动，利于咳出，同时也可减轻患者呼吸肌做功，减少氧耗。同时鼓励患者多饮水，使用祛痰剂或采用雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。出院后患者继续做这项工作，保持有效排痰。必要时，采取体位引流方法促使痰排出，一般以患者能耐受为度，每天坚持2～3次，5～10min／次，耐受后可渐增至20min／次。出院后给予巡诊护理继续指导患者及家属正确排痰的方法。

2.6 呼吸训练

2.6.1 肌肉放松训练：采用放松体位，坐时取前倾依靠位，头向前靠，置于前面的被子或枕垫上，双手置于被子内或枕垫下，防止呼吸过快，利于腹式呼吸；站立时，双手可置于身后下拉，以固定肩胛带，并使身体稍前倾，有助于腹式呼吸。

2.6.2 缩唇呼吸：经鼻吸气，呼气时缩唇，吹口哨样缓慢呼气，口唇缩小到以能够忍受为止，一般吸气和呼气的医学教育网搜集整理时间比例为1∶2或1∶3，可采取用吹蜡烛练习，距离从20cm开始，逐渐延长至90cm，使蜡烛火焰倾斜不熄灭，并逐渐延长时间。

2.6.3 腹式呼吸锻炼：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气4～6s，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，开始每天2次，每次10～15min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。

2.6.4 练习呼吸操：包括深呼吸、扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。

3 疑难护理问题、新理论、新技术的应用

气体交换受损主要是气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少造成的，导致患者病情反复发作，给家庭和社会造成巨大的负担（精神、经济和社会方面），同时患者要承受巨大的痛苦，这就需要医务人员着力解决这一疑难问题，造福于人类和社会。

3.1 改变气体交换受损，保持呼吸道通畅，改善通气。

3.2 改善呼吸肌功能、加强呼吸训练，提高通气功能。

3.3 保持气体供给，提高血氧饱和度，长期氧疗是关键。

3.4 采取舒适体位，少食多餐降低耗氧量。对26例患者采取心理护理、营养护理，帮助有效戒烟、长期氧疗、呼吸道护理、呼吸训练等护理措施以及急性期绝对卧床休息，使用无创呼吸机或给予面罩氧疗，在院COPD患者实施整体护理，对出院患者实施巡诊护理，春、秋、冬季节做好预防性流感疫苗注射工作，可有效降低复发率，提高患者的生活质量。同时采取支气管舒张和祛痰药物雾化吸入，进行各种呼吸功能锻炼，有效的缩短病程，提高患者生活质量，减少社会与家庭的经济负担。

4 结果

对26例患者进行心理护理、营养护理、帮助有效戒烟、长期氧疗、呼吸道护理、呼吸训练和整体护理等，同时在出院后实施巡诊护理大大降低复发率，给患者及家属安全感增加，家属满意，疾病复发率降低，减轻家庭与社会经济负担，给患者带来极大的社会效应，构建和谐的社会关系。新的护理观点是对COPD患者实施整体护理以及出院后巡诊护理；新的技术使用无创呼吸机或给予面罩氧疗可降低复发率，有效提高患者的生活质量，26例患者至今没有复发，生活均能自理。

5 体会

COPD患者病情复杂，病程长，并发症多，护理困难。为了提高疗效，降低病死率，精心、长期的护理有重要意义。强调心理、营养、对患者的教育与管理、长期氧疗、去除气道分泌物、呼吸肌锻炼、无创呼吸机的使用和面罩吸氧等有利于COPD患者的尽快康复，降低复发率，延长患者寿命，明显改善生活质量；巡诊护理使患者和家属有安全感，能保持治疗与护理的连贯性，降低住院率。

总之，巡诊护理在COPD患者中应用是可行的，为了构建和谐的社会关系将实行对疑难患者实施巡诊护理，帮助患者解决疑难问题。让患者积极主动与病魔做斗争，为此还需广大医务人员继续努力奋斗。

［1］周丽荣，吴坎金，王晓晨，等.慢性阻塞性肺病住院患者临床评价与预后分析〔J〕.临床肺科杂志，2009，14（3）：382－383.

［2］尤黎明，吴瑛，主编.内科护理学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2008.

［3］施焕中.慢性阻塞性肺疾病〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：229－312.

［4］吴洁，左志通.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的护理〔J〕.中国误诊学杂志，2006，6（20）：4028.

［5］闫长青，韩亚静，王素英，等.BiPAP无创正压通气治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭32例疗效分析〔J〕.临床肺科杂志，2009，（3）：293－294.