早产的诊治与护理

朱 燕

江苏省昆山市第一人民医院 215300

早产（premature dellvery）是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。早产是妊娠期常见的并发症之一，是引起新生儿发病和死亡的首位原因，国内早产占分娩数的5%～15%［1］。因此，早产的预测诊断是目前研究的重点，提高早产的预测诊断，有利于及早临床诊治及护理，降低围产儿死亡率及致残率。

1 早产的原因

胎膜早破、绒毛膜羊膜炎最常见，30%～40%早产与此有关；下生殖道及泌尿道感染（沙眼衣原体、支原体感染等）、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、每天吸烟≥10支、酗酒等，都是诱发早产的原因［1］。

2 早产的预测

2.1 传统方法 目前临床上往往依据宫颈评分、胎膜是否破裂、宫缩情况以及阴道出血情况来判断先兆早产，由于这些指标个体差异大、主观性强而使其准确性大大降低。

2.2 阴道B超检查宫颈超声 郭战坤、杨慧［2］用阴超测定孕妇宫颈长度，其方法简便，易操作、无创伤，可广泛使用。时春艳等［3］研究，以宫颈长度≤26mm为界值，预测早产的敏感性为100%，特异性为81%，阳性预测值为55%，阴性预测值为100%。多数研究者采用30mm为界值，如宫颈长度30mm，经过保胎治疗基本不会发生早产。

2.3 胎儿纤维连结蛋白（fFN） fFN是一种糖蛋白，由蜕膜分泌，对绒毛和蜕膜起到连接和黏附作用。24～35周之间正常妊娠情况下阴道后穹窿分泌物中不应检测到fFN。高虹［4］研究联合胎儿纤维连接蛋白（fFN）和超声测量宫颈长度预测早产有很好的一致性，预测早产和1周内分娩的敏感度和阳性预测值明显提高。

2.4 细胞因子 温燕云［5］研究，分娩过程由一些促炎症细胞因子介导。在细菌或其他因素影响下，母体与胎儿界面细胞因子间的平衡受到破坏，促炎性因子生成增多并启动早产分娩机制。

2.5 C反应蛋白（CRP） C反应蛋白是目前公认的感染相关因子。血清C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）作为一种炎性因子与妊娠生理和病理关系。林冰等［6］研究证明中期妊娠孕妇血清CRP水平预测早产的最佳诊断值为9.00mg／L，预测早产的敏感度为93.8%、特异度为91.2%、阳性预测值为90.8%、阴性预测值为96.2%。

2.6 胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP－1）IGFBP－1主要是由蜕膜细胞、母儿肝脏、卵巢颗粒细胞合成并分泌。因此检测宫颈分泌物中的IGFBP－1浓度不仅可反映宫颈，还可反映子宫下段生理变化。Balic 等［7］通过测定得出，IGFBP－1＜10mg／L者发生早产率极低，阴性预测值达98.5%。国内董娟［8］研究表明宫颈成熟时IGFBP－1浓度可升高4倍。冯立红等［9］报道，宫颈分泌物中IGFBP－1预测早产的阳性预测值为83.91%，阴性预测值86.36%。杜娟［10］认为IGFBP－1r的阳性预测值较fFN高，操作简便，无创作性，不因血或精液的存在出现假阳性，重复性强，准确性高，临床应用前景广阔。

2.7 血清松弛肽测定 松弛肽是1926年由Hisaw首次发现的肽激素。人类和高等灵长类动物有3种不同的松弛肽基因，其中之一的松弛肽由黄体产生。近年国外有研究认为，血清松弛肽增高可加速宫颈成熟，导致早产。Vogel等［11］测定2846单胎妊娠患者血清松弛肽，并以妊娠周为自变量作图分析。董薇等［12］早产者妊娠中晚期血清松弛肽下降速度为每周0.9%，而足月者下降速度为1.9%。认为妊娠中、晚期血清松弛肽升高对预测早产有一定价值。

2.8 IFN－γ诱导 T 细胞 α趋化因子（ITAC）ITAC是ELR基序阴性CXC亚家族趋化因子。Malamitsi－Puchner等［13］测定312例妊娠中期患者羊水中ITAC，发现早产患者该指标浓度明显升高，临界点为44pg／ml。以该点预测早产的阳性率为82%，阴性率为85%，故ITAC也可作为预测早产的指标之一。

2.9 孕妇外周血胎儿DNA定量检测 蒋荔等［4］研究以正常对照组孕妇血浆胎儿DNA量的第90百分位作为预测值，预测早产发生的阳性预测率为82.6%。张怡梅［15］检测正常晚期孕妇、临产孕妇及部分病理产科引起早产孕妇周血中胎儿DNA的含量，得出所有孕男胎孕妇标本与同一时期的正常孕妇外周血胎儿DNA比较，有显著差异。但本研究只限于怀男性胎儿的孕妇，有一定的局限性。

3 早产的诊断

妊娠满28周至不足37周出现至少10min 1次宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产［1］。妊娠满28周至不足37周出现规则宫缩（20min≥4源次，持续≥30s），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产［1］。

4 治疗

4.1 一般治疗 卧床休息，以左侧卧位最好。

4.2 药物治疗

4.2.1 抑制宫缩药物：通过循证医学的原则评价，认为所有的宫缩抑制剂均有不同程度的副作用，不宜长期应用，只能暂时抑制宫缩，以便促胎肺成熟。目前用于临床的有五大类：（1）β2－肾上腺素能受体激动剂：肾上腺能受体兴奋剂，具有抑制子宫收缩，使血管扩张，增加胎盘血流量的作用。其中的代表药物是硫酸舒喘灵［16］和利托君（安宝）［17］。硫酸舒喘灵因其副作用大，临床上已很少使用。目前临床上使用的是安宝，该药在美国FDA唯一被批准和推荐使用的预防早产药物，其效果相对稳定，但心血管患者慎用，最严重的并发症是肺水肿。（2）钙离子拮抗剂：以硫酸镁最常用，镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，能抑制子宫收缩。毒副作用较前者小，硫酸镁在松弛子宫的同时，有扩张血管、改善肾脏血流、增加尿量、改善胎盘缺氧、提高胎儿存活率、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力的作用。硫酸镁一直以来作为国内抑制宫缩的首选药物广泛应用于早产的治疗，对基层医院来说更是不可缺少的安胎药物［18］。（3）钙通道拮抗剂：常用硝苯地平（心痛定），钙拮抗剂能选择性地减少慢通道的Ca内流，因而干扰细胞内Ca浓度影响细胞功能而抑制宫缩。潘雷［19］等研究孕妇可能发生低血压，胎盘血流减少，胎心率减慢，其有效性和安全性尚不能肯定。（4）前列腺素合成酶抑制剂：前列腺素合成酶抑制剂：如吲哚美辛（消炎痛）通过抑制环氧合酶2，阻断花生四烯酸转化为前列腺素E2，从而抑制子宫收缩。冯宝丽［20］研究对母体影响小，而对胎儿影响大，副作用：动脉导管提前关闭导致肺动脉高压；抑制胎尿形成导致羊水减少。应用指征：其他治疗无效，限于34周前短期（1周内）应用。（5）缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：吴远萍等［21］认为阿托西班与缩宫素竞争受体而抑制宫缩，疗效较好且副作用小，因其高效性和特异性是目前认为最有前途的药物，更广泛的应用有待进一步评估。

4.2.2 抗生素：感染是早产的重要诱因，孟秀芹［22］研究表明，对于胎膜完整的先兆早产者常规应用抗生素不能降低早产发生率，而早产合并胎膜早破者应常规应用抗生素。

4.3 预防新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 赵秀丽等［23］认为产前用糖皮质激素治疗，可有效预防早产儿发生NRDS，特别是孕周＜34周有早产危险者需常规应用。

5 护理

5.1 休息指导 发现早产的先兆症状，应立即给予休息，必要时可绝对卧床休息，并给予生活方面的指导，避免性生活。

5.2 心理护理 黄晨美［24］认为心理因素既是致病的因素，也是治病的条件。早产产妇情绪非常紧张，心理状态复杂。做好心理护理，及时解决其精神与心理方面的问题，减轻其心理负担。使之精神放松，并主动与医务人员配合，以取得较好的预后。同时要让孕妇了解早产的原因，并不是她的过错，同时也要避免为减轻孕妇的负疚感而给予过于乐观的保证。由于早产是出乎意料的，孕妇多没有精神和物质的准备，对产程中的孤独感、无助感尤为敏感，因此，丈夫、家人和护士在其身旁提供支持较足月分娩更显重要，并能帮助孕妇重建自尊，以良好的心态承担早产儿母亲的角色［25］。

5.3 生活护理 主动了解患者的需要，协助和满足其需求，为其提供方便、安静、舒适、通风的休养环境。协助使用便盆排便，并使用床帘遮挡保护隐私。由于阴道出血及用药后出汗较多，应加强会阴、皮肤等基础护理，会阴护理2次／d。协助垫好卫生垫，保持床单位的整洁干燥，协助做好个人卫生（如勤换衣裤）等［26］。

5.4 药物治疗护理 根据早产治疗药物的不同而采取相应的护理措施，监测方法，防止发生意外导致不良后果的发生。硫酸镁：用药监测：（1）膝反射存在；（2）呼吸＞16次／min；（3）尿量＞25ml。同时备有拮抗剂：10% 葡萄糖酸钙10ml。安宝：由于静滴时间较长，可选择静脉留置针，固定妥当，便于孕妇活动。用药初始时持续心电监护4h，每15～30min测心率、血压1次，观察宫缩强度、频率、胎心变化。持续用药时加强巡视，严密观察用药后的补液速度与病情变化，观察补液是否通畅，有无不良反应，防止药液外渗。同时应观察其并发症，如低血压、低血钾等［27］。

5.5 饮食指导 为提高免疫力和满足胎儿生长发育的需要，鼓励患者多食富含高蛋白、高热量、高维生素、富含铁质的食物。少量多餐。在色、香、味中多下功夫，刺激感官增加食欲。并注意口腔护理，保持口腔清洁。饮食中还应增加蔬菜水果等粗纤维食物的摄入，补充足够的水分，保持大便通畅，避免因用力排便而增加腹压，引起宫缩或阴道出血。

5.6 监测胎动、胎心及孕妇的生命体征 每隔4～6h观测胎心1次，教会孕妇自数胎动，并严密观测孕妇的血压、脉搏、呼吸及自觉症状。

5.7 分娩护理 如早产不可避免时，要采取相应的措施，如会阴侧切，注射维生素K1等防止早产儿颅内出血，给予保暖等措施，降低早产儿的并发症。分娩发动是一个复杂的而又是多因素综合作用的结果。各种复杂因素共同诱发分娩发动。对各种的作用机制及基因调控进行研究，对临床上有效控制分娩，同时对于真正发生早产的孕妇做好相应的治疗和护理，为临床工作者提供一个操作规范，保障母儿安全意义重大。宫缩抑制剂是治疗早产的常规药物，其应用应根据孕妇状况、药物不良反应、疗效和孕龄进行选择。护理工作对早产的孕妇至关重要，做好早产孕妇心理护理、生活护理、药物治疗护理等，可延长妊娠期限，降低围产儿死亡率及致残率，提高围生结局。

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