晚期妊娠合并子宫肌瘤临床探讨

刘玉蕾 洛阳东方医院，河南省洛阳市 471003

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肌瘤，以40～55岁发病率最高，约53.2%～60.8%。其中合并妊娠的发病率为0.7%～2.8%。实际上，多数孕产妇由于肌瘤小且无明显临床特征而在妊娠和分娩过程中被漏诊，因此妊娠合并肌瘤的发病率远远超过上述数字。多数学者认为妊娠合并子宫肌瘤是孕妇高危因素之一。特别是经阴道分娩时，由于肌瘤的大小及生长位置不同，对妊娠、分娩及产褥期可造成不同影响，处理恰当与否可直接关系到母婴健康。本文对2006年1月－2010年1月我院收治的134例晚期妊娠合并肌瘤患者的分娩方式及其手术时间、术中出血量及术后出血量进行回顾性分析，以探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤患者的最佳治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组134例患者，年龄26～38岁，平均年龄33岁：初产妇112例，经产妇22例；以往有自然流产史13例，本次有先兆流产者16例。

1.2 子宫肌瘤发现时间、类型和部位 本次妊娠前发现合并子宫瘤者14例（10.45%），妊娠早期发现者8例（5.97%），妊娠中期发现者12例（8.96%），妊娠晚期发现者100例（74.63%）。单发肌瘤74例，多发肌瘤60例；其中浆膜下肌瘤70例，肌壁间肌瘤26例，黏膜下肌瘤10例，混合性肌瘤28例；肌瘤位于体部94例，下段16例，宫颈处6例，多发部位18例。

1.3 分娩情况及新生儿情况 妊娠36～38周分娩10例，37～42周分娩116例，＞42周分娩8例。阴道产24例，剖腹产＋肌瘤切除术102例，剖腹产＋子宫次全切除术8例。24例阴道产，产前检查发现肌瘤随孕周增加无明显增大，而且不阻碍产道。新生儿评分8～10分16例，4～7分6例，0～3分2例。110例剖宫产新生儿评分8～10分104例，4～7分6例。新生儿窒息率，阴道分娩为42.86%，而手术产仅占6%。123例足月产新生儿体重均在正常范围内，早产9例。2例新生儿畸形，无死胎、死产和新生儿死亡。

1.4 剖宫产指征 110例剖宫产孕妇的指征：子宫肌瘤26例，产程异常18例，胎儿宫内窘迫16例，臀位12例，产道梗阻7例，横位2例，瘢痕子宫8例，妊高征7例，前置胎盘6例，胎盘早剥2例，高龄初产6例。

1.5 病理检查 134例中121例术后病理诊断为良性，其中肌瘤变性42例（肌瘤红色变性12例，玻璃样变26例，囊性变4例）。

1.6 随访 产后42d复查，阴道产与手术产在子宫复旧、恶露持续时间及产褥经过方面无明显差异。其中有随访记录的34例患者中，10例阴道产者因肿瘤增大而于术后2～2.5年行肌瘤剔除术，余24例未发现新肌瘤或肌瘤无增大而继续观察中。

2 讨论

2.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤通常无明显临床症状，体征表现在子宫壁上触及突起的肌瘤，当肌瘤发生红色变性蒂扭转等情况时临床有相应症状发生，对于产前已有子宫肌瘤病史后有子宫肌瘤剔除病史者，诊断不准，但妊娠后子宫逐渐增大，当肌瘤随子宫增大逐渐转移到子宫前上壁、宫底子宫后壁时不易触及，而前壁肌瘤与儿头或肢体相混淆且妊娠期间子宫肌瘤变软、变平，影响触诊时的判断。而B超所见子宫无完整包膜，因此易于漏诊。本组有2例孕前B超检查有2～3cm大小肌瘤，妊娠后及剖宫产术中未发现肌瘤，产后42d复查B超发现肌瘤间肌瘤（2～3cm）。所以对B超检查发现子宫壁上有相连的特殊光点结构之团块，且妇科检查子宫不对称增大时要考虑到子宫肌瘤的可能性。

2.2 子宫肌瘤对妊娠的影响 子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤大小及生长部位不同而异，直径5cm的肌瘤患者临床症状显著增加，宫颈肌瘤及宫角肌瘤常影响精子或受精卵通过，引起不孕，肌壁间肌瘤突出于宫腔，黏膜下肌瘤占据宫腔，使宫腔变形，宫腔压力增大，易造成流产、早产、胎位异常、胎盘早剥，胎膜早破及胎儿宫内生长迟缓，也可影响子宫收缩，导致宫缩乏力和产后出血。

2.3 妊娠合并子宫肌瘤患者分娩方式的选择 晚期妊娠合并子宫肌瘤决定分娩方式，需根据肌瘤有无变性，肌瘤的大小、部位、类型及年龄、胎龄及有无产科并发症而决定。妊娠合并子宫肌瘤易发生胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、产道阻塞、宫缩乏力等，因此剖宫产率必然增加。本组资料中妊娠合并子宫肌瘤患者的剖宫产率为82.09%，远远高于同期分娩的剖宫产率（35.52%）。而剖宫产指征并非单纯肌瘤本身，产科因素占一定比例，但与肌瘤相关因素占主要地位。

2.4 剖宫产时子宫肌瘤的处理 剖宫产是否同时行子宫肌瘤剔除术，仍是一个有争议的问题。有人认为妊娠时子宫肌壁血供丰富，术中易出血，妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤周围界限不清，手术难度较大，且产后肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理。相反意见认为剖宫产术中同时剔除肌瘤与单行剖宫产相比出血量及手术难度均无明显增加，若留下肌瘤不处理，则影响日后子宫缩复使产褥感染的机会增加 。有学者提出以下情况，可在剖宫产同时作肌瘤剔除术：（1）带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤；（2）直径小于5cm的子宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。操作时应先行剖宫产，后剔除肌瘤，并采用催产素在肌瘤周围及基底部封闭注射后找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面及剖宫产中出血。本组110例剖宫产同时行肌瘤剔除术102例，手术均成功，既未增加术中、术后发病率，也未对产后恢复造成不良影响。总之，达到手术指征的患者，如术者技术熟练，医院具备输血及急救条件，剖宫产同时行肌瘤剔除术是可行的。