颅脑术后早期颅内压增高时腰穿放脑脊液体会

田书娟 邓淑凤 王利民 解雄伟 王 满 解放军第60医院，河北省石家庄市 05004； 白求恩医务士官学校

脑出血、脑挫裂伤等常需开颅并去骨瓣减压，术后均会使大量血液流入蛛网膜下腔，混充在脑脊液内，严重会导致脑脊液循环通路受阻，发生脑积水，导致患者原发病去除后出现严重的临床症状，而及时有效地腰穿放出血性脑脊液是此并发症预防治疗方法之一，现总结有随访资料的15例此类患者，介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例患者中，男10例，女5例，年龄25～55岁，平均年龄35岁，外伤导致脑挫裂伤和硬膜下血肿9例，高血压脑出血6例。所有病例均行开颅病灶清除、去骨瓣减压手术，其中11例行气管切开。

1.2 腰穿时机和方法 根据CT影像改变和手术中脑组织的肿胀程度，手术后第4～6天开始做腰穿。通常在第1次腰穿时压力均较高，对此笔者采用细腰穿针（9号针）分步置换血性脑脊液的方法［1］，即腰穿成功并测压后，封闭针芯，然后缓慢注入0.9%氯化钠3ml或5ml，留置3min左右再缓慢放出（拔出部分针芯）。如此方法置换4～5次。以后可每天或隔日进行1次腰穿。从第2次开始，对于腰穿测压在350mm H2O以上的病例，放脑脊液量掌握终压在100mm H2O左右。对于压力在350mm H2O以下的病例，则尽量多放脑脊液。

2 结果

15例腰穿患者中，术后第4天做腰穿的5例，初压最高在500mm H2O，最低的在350mm H2O；术后第6天做腰穿的10例，初压最高在410mm H2O，最低的在330mm H2O。所有病例在腰穿过程中均未发生任何不良反应。其中所有病例在第2次腰穿时压力明显降低，最低可降低100mm H2O。术后随访6个月，未发现脑室系统扩大现象。

3 讨论

颅脑外伤或脑出血手术后，都会有大量血液进入到蛛网膜下腔，致使脑脊液内混有大量血液。由于血液混充在脑脊液内，使脑脊液循环受到很大影响，血液浓度越高，脑脊液循环受影响越大。在早期，可能导致患者发烧、影响意识恢复、患者躁动和其他脑膜和神经受刺激的症状；后期可能导致严重的蛛网膜粘连、蛛网膜颗粒阻塞、脑室系统的扩大等并发症，使脑脊液的循环受阻，从而引起临床上一系列症状。

腰穿是一个简单、安全治疗血性脑脊液的方法，临床上实施越早、放的血性脑脊液越多效果越好。但在颅脑手术的早期（通常术后4～6d）由于脑水肿的原因，担心出现脑疝而使得腰穿受到限制，但是到晚期，由于蛛网膜颗粒已受到血液的阻塞，就是再放脑脊液效果也不会很好，因此手术后早期做腰穿，应该是避免并发症的一个主要措施。笔者在临床上观察发现，只要正确掌握腰穿放脑脊液的方法，尽管颅内压有时会很高，但是不会发生脑疝等并发症。笔者采用0.9%氯化钠与血性脑脊液分步置换的方法［1］证明在颅脑手术的早期是可行的，从而避免了很多并发症的发生。本组病例在手术后随访中发现，未出现脑室系统扩大现象。

此外笔者在临床中也发现，对于去骨瓣减压的患者，以及腰穿测压在350mm H2O以下的病例，血性脑脊液可以尽量多放，而不必遵循终压是初压一半的原则。笔者在每次腰穿放血性脑脊液的最后，视脑脊液含血量的多少，同样给予适量0.9%氯化钠溶液进行置换，以期望尽可能多的将血性脑脊液放出，效果较好。

［1］ 王满，胡亚兰，王薇薇，等.颅内压增高时腰穿放脑脊液方法〔J〕.中国急救医学，2009，29（4）：383.