146例粘连性肠梗阻的治疗体会

夏春晓 赵志峰 冯 辉 张新征 晁 威

1 江苏省邳州市八路镇中心卫生院外科 221300； 2 江苏省邳州市陈楼镇卫生院； 3 江苏省邳州市人民医院外科

在外科急腹症中，肠梗阻是一种最常见的疾病，它不仅可引起肠管本身解剖与功能的改变，还可以导致全身性生理的紊乱，其诊断仍然是临床最棘手的难题之一，如果不能正确处理，其死亡率很高［1］。粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种，约占肠梗阻的40%～60%，是腹部手术最常见的并发症，因此粘连性肠梗阻的治疗及预防是非常重要的。我院2005年1月－2010年12月共收治146例肠梗阻患者。现对其治疗及愈后情况进行回顾性分析，寻找治疗粘连性肠梗阻的有效方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者146例，男88例，女58例，年龄12～78岁，平均年龄49.2岁，既往有腹部手术史140例，无腹部手术史6例。发生于术后5d～4周的16例，发生于术后1个月以上的130例；首次发病的102例，既往有反复发作史44例；不完全性肠梗阻104例；完全性肠梗阻42例。全部病例符合粘连性肠梗阻诊断标准，临床表现均有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，听诊有气过水声，部分患者有肠型及蠕动波。腹部X线片均有明显肠胀气及液平面。

1.2 治疗方法 均先予保守治疗，包括禁食、胃肠减压、灌肠、维持水电解质及酸碱平衡、肠外营养支持和生长抑素应用、抗感染及中医治疗等非手术治疗。同时密切观察病情及腹部体征的变化，治疗观察期间患者症状及体征不减轻或反而加重的，怀疑有较窄性肠梗阻的给予手术治疗。手术包括单纯粘连松解术、粘连松解＋肠切除肠吻合术、捷径术、肠内排列术，近2年我院又开展了腹腔镜肠粘连松解术。

2 结果

本组146例患者经保守治疗，最终非手术治疗有效的101例，需手术治疗的45例。手术患者中予单纯粘连松解术35例，发生绞窄性的肠梗阻的予粘连松解＋肠切除肠吻合术5例，捷径术1例，近2年我院又开展了腹腔镜肠粘连松解术4例。经非手术治疗有效的101例，高达69.2%。

3 讨论

粘连性肠梗阻是开腹手术后最常见且较为棘手的并发症之一，腹膜粘连被认为是机体自我修复行为，是愈合的基础［2］，其形成是由于成纤维细胞增殖，分泌胶原纤维，成纤维细胞和新生的毛细血管长入、机化后就形成纤维性粘连，这种粘连一旦形成，就难以吸收，成为术后粘连性肠梗阻的发病最直接原因［3］。

粘连性肠梗阻首先采取保守治疗，如胃肠减压、抗菌消炎、纠正水电解质紊乱、纠正酸中毒、加强静脉营养和生长抑素应用，如体质很差，可以输血、血浆等。目前，保守治疗中有关生长抑素对治疗肠梗阻的报道逐渐增多，其作用及疗效也被许多学者认同。已有研究［4］表明：生长抑素类似于激素、旁分泌物质或神经递质发挥生物效应，在胃肠道、胰腺等脏器中有生长抑素受体广泛存在，具有抑制消化液的分泌、减轻肠黏膜损伤的功能，并能缓解肠梗阻时肠管扩张，减少液体丧失，减轻内毒素血症。Cong等［5］在狗急性术后肠梗阻实验中得出生长抑素能激发肠道肌电活动、促进肠蠕动，大剂量却可使胃排空延缓，并认为其与某些抑制性神经递质释放有关。Ellis［6］研究发现：生长抑素能促进小肠运动，能有效地缓解假性肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹胀及便秘症状。随着保守治疗手段的增多，保守治疗也取得更好的效果，本组保守治疗有效101例，占69.2%，说明保守治疗是治疗粘连性肠梗阻的首选方法。

保守治疗过程中同时密切观察病情及腹部体征的变化，出现腹痛加剧或腹膜炎症状，应立即手术治，手术时机很重要，延误很可能导致肠坏死，甚至危及生命，根据治疗经验，笔者认为手术的适应证为如下三种情况：（1）肠梗阻的症状明显，经保守治疗无效；（2）有反复发作病史，病情不断加重或曾一度好转后又复发加重；（3）有明显绞窄倾向或已绞窄者。手术时机的选择对治疗效果影响很大，故应当机立断。手术方法应板据情况而定，包括单纯粘连松解术、粘连松解＋肠切除肠吻合术、捷径术、肠内排列术及腹腔镜肠粘连松解术。腹部手术后的粘连已成为肠梗阻的首位病因，一些研究发现，和开放手术相比，腹腔镜手术后粘连的形成有所减轻，应用于粘连性肠梗阻可能有助于减少梗阻的复发［7］。腹腔镜手术松解肠粘连可以减少再发粘连，降低粘连性肠梗阻的发生。因此，腹腔镜下粘连性肠梗阻手术的远期效果是令人满意的。腹腔镜治疗粘连性肠梗阻越来越受到重视，笔者近年来开展腹腔镜下肠粘连松解术取得了满意的效果。

如何减少术后肠梗阻的发生一直是外科医生较头痛的事，笔者在医疗实践中不断改进手术技术，防止异物及感染的同时，特别强调术后早活动使肠管尽快恢复蠕动。要预防粘连，外科医生首先要从思想上高度重视肠粘连的发生及其严重性，术中预防术后肠粘连的措施：（1）术中分离时操作轻柔，减少不必要的损伤，尽量勿伤肠管，避免长时间使肠管暴露在体外，要减少异物进入腹腔，特别提到手套上的滑石粉要洗净，以免引起腹腔粘连。（2）术中彻底止血，取尽血凝块或异物。（3）彻底冲洗腹腔，吸尽冲洗液。（4）术中留置防粘连药物于创面上，文献报道舒尔泰喷洒腹腔预防粘连，中分子右旋糖酐、糜蛋白酶联合灌注、透明质酸钠凝胶以注射器均匀涂于手术创面及周围腹腔内、川芎嗪术中腹腔灌注药物均有一定的效果。国际上采用较多的是短期屏障法，即手术后在容易发生创面粘连的部位植入隔离材料，以防止组织或器官的粘连，应用在临床上的有壳聚糖／明胶防术后粘连膜［8］。

笔者认为粘连性肠梗阻首选保守治疗。随着科学技术的进步，从细胞和分子水平上不断探索粘连的形成机制及有效预防有很大突破，将有更多的保守治疗方法用于临床。

［1］ Biondo S，Pares D，Frago R，et al.Large bowel obstruction：predictive factors for postoperative mortality〔J〕.Dis Colon Rectum，2004，47（11）：1889－1897.

［2］ Schindler AE.Gonadotrop in－releasing homone agonists for prevention of postoperative adhesions：an overview 〔J〕.Gynecol Endocrinol，2004，19（1）：51－55.

［3］ Hobson KG，Dewing M，Ho HS，et al.Expression of TGF－βin patients with and without previous abdominal surgery〔J〕.Aarch Surg，2003，138（8）：1249－1252.

［4］ Jimenez－Garcia A ，Balongo－Garcia R，Alconero FF.Intestinal wall damage in simple ileus in rabbits：immune－modulator role of somato－statin〔J〕.Hepato Gastroenterology，2004，51（58）：1030－1036.

［5］ Cong AY，Tietz PS，Muff MA，et al.Somatostatin stimulates ductal bile absorption and inhibits ductal bile secretion in mice via SSTR2in cholangiocytes〔J〕.Am J Cell Physiol，2003，284（6）：1205－1214.

［6］ Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinal obstruction〔J〕.Eur J Surg，1997，557（4）：5－8.

［7］ Gutt CN，Oniu T，Schemmer P，et al.Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery〔J〕.Surg Endosc，2004，18（6）：898.

［8］ 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔粘连松解术治疗术后粘连性肠梗阻30例报告〔J〕.中国内镜杂志，2002，8（9）：60－61.