基层医院股骨远端骨折的治疗及临床体会

徐建宝，魏宝林

(子长县人民医院骨科，陕西 子长 717300)

基层医院股骨远端骨折的治疗及临床体会

徐建宝，魏宝林

(子长县人民医院骨科，陕西 子长 717300)

目的探讨股骨远端骨折的治疗方法及临床疗效。方法本组1996～2011年期间共收治股骨远端骨折64例，男性48例，女性16例，平均年龄41岁。根据AO/ASIF分型，A型14例，B型26例，C型24例，分别采用手术治疗(股骨远端解剖钢板、单纯拉力螺钉进行固定)和保守治疗，其中行保守治疗19例，手术内固定45例。术后随访6个月～3年半。结果1例骨折不愈合、1例出现化脓性骨和膝关节感染。根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准，手术治疗组优良率明显高于保守治疗组。结论手术治疗股骨远端骨折能最大限度获得骨折复位和膝关节功能的恢复，临床疗效满意，是治疗股骨远端骨折较理想的方法。

股骨远端骨折；手术；内固定；牵引

股骨远端骨折，由于骨折位于膝关节内和邻近膝关节，骨折发生的同时常合并有膝关节结构损伤，保守治疗骨折难以达到理想的复位和固定，不能进行早期功能锻炼，从而导致膝关节功能恢复较差[1]。子长县人民医院骨科2000～2011共收治股骨远端骨折64例，由于地方经济条件的限制其中19例患者选择了保守治疗，45例行手术治疗。本文对64例患者的治疗方式和临床疗效进行对比分析，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

手术组45例，男32例，女13例，年龄21～69岁，其中开放性骨折9例，闭合性骨折36例，合并有内外侧副韧带损伤12例、股骨中段骨折2例、腰椎骨折1例、掌骨骨折3例。保守组19例，男16例，女3例，年龄34～77岁，均为闭合性骨折，合并有内外侧副韧带损伤8例，合并颅脑闭合性损伤的1例。

1.2 骨折分型

按AO/ASIF分型，A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全关节内骨折，每型又根据骨折的严重程度分为A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3各三个亚型。手术组A型8例(A1型3例，A2型3例，A3型2例)，B型17例(B2型8例，B3型9例)，C型20例(C1型5例，C2型11例，C3型4例)。9例开放性骨折A1型1例，A3型1例，B3型2例，C1型1例，C2型2例，C3型2例。保守组A型6例(A1型3例，A2型3例)，B型9例(B1型7例，B2型1例，B3型1例)，C型4例(C1型3例，C2型1例)。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术组治疗方法 ①手术方式[2]。硬膜外阻滞或全身麻醉，取股骨外侧切口，根据具体情况选择合适的切口长度。一般B型和C型骨折，手术切口需下延，绕过髌骨外缘转向胫骨结节外侧。切开阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，将股外侧肌及髌骨拉向内侧，显露骨折端及股骨内外髁。直视下对骨折复位。C型骨折先将髁部骨折复位，用2～3枚克氏针由外向内穿行暂时固定，将几部分粉碎骨折转变为两部分骨折，然后对髁上骨折进行复位。骨折复位达到恢复股骨下段正常力线，髁间窝正常解剖关系及关节面平整后，根据骨折情况选择内固定器材。本组41例选择股骨远端解剖钢板(苏州欣荣医疗器械有限公司):A1型2例，A2型3例，A3型2例，B2型7例，B3型8例，C1型4例，C2型11例，C3型4例。选择95°髁钢板加动力螺钉1例，C1型1例。单独选择拉力螺钉3例，A1型1例，B2型1例，B3型1例。9例开放性骨折彻底清创后，3例清创缝合，二期手术。6例立即对骨折复位内固定。7例有骨缺损取自体髂骨修剪后植骨[3]。②术后治疗：术后患肢不给予外固定，抗生素预防感染及消肿治疗。2～3d后根据引流液情况拔出引流管，并开始按计划在医护人员指导下进行主动膝关节伸屈功能锻炼及CPM机持续被动锻炼。锻炼计划根据骨折的严重程度、内固定的稳定强度等情况由手术医师具体制定，原则为逐渐增加强度并能确保内固定的安全。复查X线片在骨折未达到临床愈合标准时避免负重行走，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走。

1.3.2 保守组治疗方法 19例股骨远端骨折7例采用胫骨结节骨牵引，10例采用石膏外固定，2例选用下肢长腿支具外固定。胫骨结节骨牵引和石膏外固定患者治疗时间均在4周到6周。下肢长腿支具外固定的时间长达两月，疼痛仍不能缓解。考虑其不能有效固定导致。

1.4 疗效评定标准

采用Kolmenrt股骨远端功能评定标准，优：膝关节完全伸直，屈曲大于等于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1 cm。良：膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔有疼痛，下肢缩短小于2 cm。一般:膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3 cm。差：膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3 cm。

2 结果

随访6个月～3年半，平均2年。1例C1型骨折老龄患者术后半年在跑步锻炼中摔倒致螺钉部分拔出，出现骨不愈合，经石膏外固定二月，术后12个月复查x线，骨折完全愈合。1例C2型骨折患者出现膝关节感染，为开放性骨折一期手术钢板内固定术后伤口长期红肿，渗出，做细菌培养为金黄色葡萄球菌。经取出内固定钢板，改行外下肢功能位支具固定、关节腔持续庆大生理盐水冲洗引流一周及应用抗生素等综合治疗1年后痊愈。手术组病人根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准为:优21例，良23例，一般2例，差2例，优良率91.66%。保守组：优2例，良6例，一般7例，差4例，优良率42.11%。两组比较手术组明显优于保守治疗组。

3 讨论

3.1股骨远端骨折的常见并发症和治疗注意事项[4]

①创伤性关节炎，如股骨髁部关节面的不平整和股骨下段负重轴线失去正常，产生的关节畸形和关节面负重不均衡可导致创伤性关节炎，所以无论是手术治疗或保守治疗均需最大程度的恢复骨折的力线和关节面的平整。②股骨远端为松质骨，加上高能量损伤后导致骨质缺损、解剖标志丢失，致使复位困难。所以术中一定要暴露清晰股骨远端。必要时需要植骨，恢复骨结构的完整性，避免骨缺损，对于内侧骨皮质大块缺损的病人，如果单纯采用松质骨块植骨缺乏支撑作用，有潜在骨不连、畸形愈合、钢板弯曲断裂的危险。我们采用大块含皮质的髂骨来修复缺损，能较好地恢复骨结构的支撑作用，使骨结构的完整性得以基本恢复，使钢板内固定获得最大的稳定性，对骨折的早期愈合和肢体的功能恢复有利，避免内固定断裂，防止骨不连的发生。③膝关节内外结构及周围组织损伤，关节内血肿的机化，极易造成关节内外广泛粘连，导致膝关节僵硬强直。因此尽可能早期功能锻炼，防止股四头肌粘连及关节僵硬强直。我们一般是早期功能锻炼及使用CPM机。术后应常规引流，避免血肿机化粘连。术后应尽快进行被动锻炼，根据具体情况，早期使用CPM机，行膝关节屈伸功能锻炼，以减轻膝关节内粘连，促进关节面的修复及磨造，争取获得良好的关节功能。

3.2 内固定器械的选择

用于治疗股骨远端骨折的内固定器械较多，目前临床上使用的大致分为股骨远端解剖钢板、单纯拉力螺钉、及髓内钉三种，每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择。①钢板类[5]:钢板根据股骨远端外侧形状设计，不需预弯就能紧贴于股骨髁部及股骨干下段外侧面，采用拉力螺钉或螺栓杆穿越髁部，具有纵向加压和对髁部骨折的横向加压作用，对髁部骨折块有较好的固定作用，固定效果稳定可靠。拉力螺钉:拉力螺钉由于螺纹仅对对侧骨皮质抓持，当其被拧紧时，会产生两骨折块间的相互挤压力。在轴向负荷下，防止骨折块移动，达到固定骨折块的目的，非常适合用于B型骨折固定。②髓内钉[2]：髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点。但需从股骨髁间窝进钉和拔钉，开放膝关节的操作和钉的尾部留置于膝关节内，有造成膝关节损伤和感染的潜在可能。

3.3 植骨

对于股骨远端骨折植骨有两个作用:①消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。骨缺损如果不能及时被骨组织封闭，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻挡新生骨组织的长入导致骨不连，充满瘢痕的骨缺损由于无任何支撑作用，使内固定器械所承受的负荷增大，容易产生断裂，髁部软骨下的骨缺损使软骨面失去支撑而出现塌陷。因此，有骨缺损存在时应进行植骨消灭骨缺损。②预防和治疗骨不连。植骨是治疗骨不连的有效方法，能有效防止骨不连的发生，对于粉碎骨折、陈旧骨折及周围软组织损伤严重的骨折，由于骨不连发生率较高，也应考虑给予植骨。

[1]昌耘冰，尹庆水，邓建业，等.AO技术治疗股骨近、远端骨折术后并发症的发生及防治[J].实用医学杂志2001，17(11):1077-1079.

[2]李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(4)：276-278.

[3]陶伟伟，朱建非，张穹，等.同种异体骨植骨治疗四肢骨折临床疗效研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(4):342-343.

[4]周贤丽.刘宏亮，武继祥，等.持续被动运动治疗膝关节功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26(12):740-741.

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A

1672-2639(2011)04-0054-02

2011-07-20；责任编辑赵菊梅]