双头空心加压钉结合钢丝环扎治疗髌骨骨折

魏 塞，刘志斌

(延安大学附属医院骨一科二病区，陕西 延安 716000)

髌骨骨折系关节内骨折，占全部骨折损伤的10%，治疗上要求最大限度恢复关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定。笔者自2009－09～2011－03采用双头空心加压钉结合钢丝环扎治疗髌骨横行骨折15例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009－09～2011－03，采用双头空心加压钉结合钢丝环扎治疗髌骨横行骨折15例，其中男7例，女8例;年龄23～54岁，平均43岁。损伤机制:跌倒伤7例，交通事故伤3例，坠落伤5例。所有病例均为横断骨折，骨折移位均超过0.5 cm，为新鲜闭合性骨折。所有病例均在入院2～3 d，术前准备完善的情况下限期手术，平均2.2 d。

1.2 手术方法

本组15例均采用硬腰联合麻醉，取髌前直纵行切口，显露髌骨上下端以及髌骨两侧的扩张部筋膜，清理骨折端血肿及肉芽组织，直视下解剖复位骨折块后，以复位钳或布巾钳临时固定。自下极逆行平行钻入两枚导针固定骨折，自股四头肌肌腱两侧穿出，导针侧面观应位于髌骨中央，正位观两针相距至少2.0 cm，C形臂透视满意后再以直径3.5 mm的空心钻扩孔，然后将2枚直径4.5 mm合适长度的双头空心加压钉沿导针方向拧入，拔除导针，去除复位钳，取直径1.0 mm钢丝环绕固定双头空心加压钉的头尾端。修补损伤的股四头肌扩张部韧带和关节囊等软组织，放置橡皮引流片后逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后不做外固定，术后2～3 d拔除引流片，常规使用抗生素3～5 d。术后第二天练习股四头肌收缩伸活动，术后3～5 d练习屈膝。两周后可屈膝90°并下地行走，四周后可逐渐负重，膝关节屈曲达100°～120°。

1.4 评价方法

根据陆裕朴等［1］膝关节功能评定法。优:局部无疼痛，活动度及肌力正常，恢复原工作;良:走远路或长时间负重局部有酸胀感，膝关节屈伸范围在0°～130°之间，肌力Ⅳ级以上;可:偶感疼痛，行走或负重时加重，膝关节屈伸范围在0°～110°之间，能从事轻体力劳动，肌力Ⅲ～Ⅳ级;差:疼痛明显，膝关节屈伸范围小于90°，肌力Ⅲ级以下，日常生活较困难。

2 结果

本组所有病例均获得5～17个月随访，平均35周。全部病例骨折均骨性愈合，未发生切口感染、髌周软组织疼痛，未发现骨性关节炎，无钉尾刺痛或戳破皮肤，无内固定物松动、断裂。所有患者患膝均可正常屈伸。以陆裕朴等膝关节功能评定法:优11例，良4例。

3 讨论

髌骨是人体中最大的子骨，是膝关节的一个组成部分，具有保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用。髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成髌股关节。影响髌骨骨折预后的因素有两点:①髌骨关节面复位不佳，不平滑，愈合后易发生髌股关节炎;②内固定不坚强者，尚需一定时间外固定，外固定时间若超过6周，关节内可发生粘连，妨碍关节活动。因此，治疗髌骨骨折时应注意力争使骨折解剖复位，关节面平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。

髌骨骨折的治疗方法多种多样，有环形钢丝、“U”钢丝、张力带钢丝、记忆合金髌骨爪、螺丝钉、空心钛钉内固定及髌骨部分、全部切除等。相对以上各种方法，本法具有如下特点:①髌前直纵行切口可充分显露髌骨，为解剖复位创造条件，便于术中操作，允许进一步行膝关节探查和修复;此切口与下肢屈伸活动轴线方向相对一致，不受肢体活动造成的剪力影响，不影响切口愈合及早期功能锻炼，膝关节功能恢复快，有效预防了股四头肌萎缩、僵直引起的膝关节功能障碍。②双头加压钉加压效果切实可靠［2］，结合钢丝环扎固定坚强且具有骨折端初始静力加压作用，增加了骨折的接触面和摩擦力，减少剪力，使骨折端向中心有一聚拢力，并能持续维护之，能对抗股四头肌张力，提供动态生理应力，从而增强了骨折的稳定性，促进骨折愈合，钉和丝的连接防止了钉的退出、钢丝的滑脱和移位，无克氏针滑动、甚至脱出造成张力带钢丝失效及骨折块再移位的危险。由于骨折固定可靠、坚固，不需要外固定，有利于关节功能的恢复。③本法对髌周软组织损伤小［3］，通过精确测量选择合适长度的双头空心加压钉，即避免钉头对钢丝的切割作用，又避免钉尾对周围韧带及软组织的刺激，无压迫刺激皮肤引起针尾部疼痛甚至穿破皮肤，引起感染等不良情况。④术后并发症少，无钢丝断裂，无螺钉弯曲、断裂及滑出等现象，避免了其他方法内固定可出现的钢丝断裂，克氏针弯曲［4］，骨折移位，克氏针松动、旋转和断裂等情况。

综上，髌前直纵行切口双头空心加压钉结合钢丝环扎治疗髌骨横行骨折具有显露清楚、内固定坚强、髌周软组织损伤小、术后并发症少等特点，值得在临床上推广。

［1］陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断性及一端粉碎性骨折的远期疗效［J］. 中华骨科杂志，1985，5:280.

［2］王以进，王介麟.骨科生物力学［M］.北京:人民军医出版社，1988，168 －170.

［3］Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，1997，11(5):351 ～356.

［4］任玉猛，王红玉，韩广普，等.髌骨骨折克氏针钢丝张力带固定技术的改进及疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(6):542.