浅谈临床教学的几点思考

蔡剑秋 张家裕 温州医学院附属二院眼科,浙江省温州市 325027

在当今知识经济时代,临床医学这门既古老又不断创新的学科正面临着前所未有的机遇和挑战。临床教学是高等医学教育的重要组成部分,是人才培养的重要实践阶段。临床教学质量的高低直接关系到毕业生培养质量,是高等医学院校办学能力和办学水平的重要标志。因此,提高临床教学质量是摆在教师面前的非常重要的任务之一。社会进步和医学模式的改革,对临床教学提出更高要求和挑战。临床医学的教学改革势在必行。既往简单而重复的教育模式和方法,已不能满足目前的临床教学要求,只有通过不断的改革和完善,才有可能培养出高质量、高素质的医学生。笔者就如何搞好临床医学的教学,提出几点建议。

1 医院对临床教学重视的落实问题

临床医学是一门实践性很强的学科,很讲究经验积累和个体差异。目前大部分医学院校已十分重视医学生的临床教学问题,但落实情况尚不乐观。原因有多方面,医院方面主要有教学医院带教医师工作繁忙,没有充裕的时间和精力花在教学上;而且带教医师带教待遇不尽人意,导致带教医师积极性不够强。学生方面主要是就业和考研时间上的冲突,导致学生无法专心于临床实习,这与当前扩招和就业制度相关。对于第一个问题解决方案显而易见,希望教学医院适当减少带教医师临床工作量,同时提高待遇。第二个问题较难,希望相关部门的制定政策让医学院校按需招生。

2 倡导以问题为基础的教学法(PBL)

以教师课堂讲授为主的传统教学方法已经不能适应现代教学的要求,只有改进教学方法,才能达到教学效果的最优化,促进学生智力和多种能力得到不断发展。自加拿大Mc-master大学首倡PBL模式以来,PBL已成为目前西方医学教育的主流模式之一,近年国内部分医学院校也开始引进此模式。PBL的核心是以学生为中心的启发性教学方式,强调学生的主体作用,学生以独立自学为主,教师的职能则由教转化为导,以培养学生的学习能力和解决实际问题的能力为重点。专家通过设计有一定难度、能包含学习目标、有实用价值的病案,提供给学生;同学们参与期间,经过提出问题、分析、归纳问题,小组成员分工合作,小组讨论等形式,培养解决问题的技能,发展高层次的思维能力、团队合作能力、获取并评价信息的能力、自主学习能力[1]。

目前,国内医学生存在医学基础理论与临床实践严重脱节的问题。这主要是由于现有阶段式医学教育模式实施过程中,教师未注意在讲授基础理论的同时导入临床意识、临床思维与实践案例,这样基础与临床之间缺乏贯通的桥梁;而学生也只是将考试过关作为学习目标,加之无感性临床经验认知,因此缺乏学习兴趣;另外,基础与临床学习时间间隔较长也是一个不利因素。而PBL模式提供了一个很好的学习环境,在这里,学生沉浸在实际的、积极主动的学习氛围中。学生在指导教师的引导下,激发了学习的主动性和积极性,主动复习相关基础理论知识,查阅相关资料和最新文献。通过这个过程,基础理论与临床实践被有机联系起来,学生也可积累初步的临床经验。当然,推广PBL模式依然存在一些问题,受到一定条件的制约,其实施要求建立一支高素质的教师队伍,而且必须向学生提供完善的图书馆资源和网络信息资源。

3 循证医学及PBL教学法中的循证思维

循证医学的哲学思想起源于19世纪中叶,基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准,经过认真分析与评价获得的最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据,应用这些证据指导临床医疗实践,将会取得更好的临床效果。循证医学以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化。目前,许多国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法,强调循证医疗和以问题为基础的自我教育方式。这种自我教育方式使医学生学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中,提高疾病的诊治水平。循证医学的引入,改变了传统医学教育的弊端,是对传统经验医学的巨大挑战,正促使传统医学教育模式发生巨变。从以上分析不难看出,循证医学与PBL教学模式的内涵不谋而合,在医学教学实践中采用的PBL教学法的模式,同时也满足了循证医学的要求,可以很好地培养学生的循证医学思维。一个临床问题出现以后,可以先提出自己的假设,然后通过相互讨论、检索收集相关证据,最后集体讨论,老师解答。循证思维已贯穿于PBL的教学程序中,通过这种方式的学习,充分调动了学生的主动性、积极性,也锻炼了解决实际问题的能力[2]。

4 利用标准化病人的教学模式,培养临床思维能力

标准化病人(standardized patient,SP)又称模拟病人(simulated patient),或者病人指导者(patient instructor),是从事非医技工作的正常人或病人,经过培训后能扮演病人,可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能,充当评估者和教师。这是国外医学院校十分流行的一种教学方法和考核方法,在我国尚属起步阶段。采用标准化病人教学模式,可以相对缓解临床教学资源紧缺现状。高等医学教育规模扩大对临床教学造成了巨大冲击。自1998年以来,我国高等医学教育的本、专科和研究生招生人数迅猛增长,使得教学资源相对紧缺。学生到临床问诊采集病史的人数增多给临床造成巨大压力。同时病人自我保护意识增强,对见习学生缺乏必要配合。近几年来,临床技能教学困难更大了,如学生人数在增加,而附属医院内典型病人人数在减少;社会的需求对医学生掌握临床基本技能要求越来越高,而愿意让学生查体练习的典型病人越来越少。实践机会不足的弊端更加严重了。而在临床教学方面,国内过去大都是请病人帮忙做“道具”,但不久前开始实施的《职业医师法》彻底禁止了这种做法。因此,原来主要依靠临床见习来培养学生临床基本技能的传统做法已不能满足教学的需要。采用标准化病人教学模式,在一定程度上缓解了临床教学资源不足的矛盾,克服了病人不合作、不能多次利用的缺点,不仅有利于解决患者就医与医学院教学之间的矛盾,而且有利于病人健康和医学科学发展[4]。

5 重视人文素质教育对医学生成长的影响

医学是研究生命现象及规律的学科,经过现代的发展,形成了一个相对完善的体系。传统的健康观念认为没有疾病就是健康的,而随着时代的发展,目前国际卫生组织对健康的科学定义已改变,提出健康不仅意味着消除疾病与赢弱,健康还是体格、精神和社会的完全健康状态。健康意义的开展,呼唤医学生要有健壮的体格,同时也要有健全人格。另外,随着医学科学的发展和进步,现代医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。生物医学的疾病观、健康观已无法适应现代医学的要求和社会的需要。医学生应当树立整体的医学观,病人是一个整体,疾病是多个因素共同作用的结果;疾病不是脱离病人孤立存在的;健康不只是躯体上的“无病”,还包括心理、社会、适应能力、道德方面的良好状态;医学总的发展方向从研究疾病发展到研究健康。因此,医学生将要从事的职业不再是单一的服务模式,而是由治疗服务扩大到了预防服务,从生理服务扩大到了心理服务,医学生将要承担面向社会开展健康体查、心理咨询、家庭病床、医学美容等方面的服务与指导工作。因此,对医学生必须加强素质教育,才能保证其服务质量。目前,我国医学教育中存在着重“生物医学模式”的课程设置结构,并没有在实践中真正实现医学模式的转变,这不利于新医学模式观念在学生中的培养。最简单的例子就是:基础课常被设为主干课程,如解剖学、生理学、病理学等;而心理健康学、医学伦理学、健康社会学、卫生法学,甚至社会医学等医学人文课程常被作为辅课或选修课。随着社会的进步和人民生活水平的提高,人们对医疗的需要已由单纯的疾病治疗,转向疾病的预防和身心保健等方面,人们对生命、健康、疾病有了更高层次的认识。因此,为适应现代医学模式,更为培养更多的医学家,新时期的医学生所具备的素质应该是全面的,即不仅具有扎实的理论功底、临床技能、高尚的医德、医风,还要有广博的人文社会科学知识[5]。

总之,要重视实践性教学环节、重视自学与研究能力的培养,淡化经典教材的框框。既要在医学教育中引入PBL教学法和循证思维的理念及原则,从纵向寻找教育的连续性,从横向寻求教育的统一性。同时还要尝试利用标准化病人的教学模式,培养学生的临床思维能力。还要将人文素质教育渗透到医学教育的各环节,努力培养既有远大理想、又能脚踏实地工作的适应时代需要的医学人才。

1 吴库生,李克.PBL教学法中的循证思维及医学生素质教育〔J〕.医学与社会,2006,19(6):51-52.

2 王吉耀,主编.循证医学与临床实践〔M〕.北京:科学出版社, 2002:70-75.

3 李文生,瞿佳,主编.循证眼科学〔M〕.北京:人民军医出版社, 2006:1.

4 鲁建国,赵华栋,南菁,等.对标准化病人教学模式的认识与思考〔J〕.山西医科大学学报(基础医学教育版),2006,8(3):286-287.

5 古丽娜.马木别克.从人文素质教育谈医学专业学生的成长〔J〕.石河子大学学报(哲学社会科学版),2006,(S1):16.