血液透析相关性低血压34例临床分析

金跃松 江苏省赣榆县人民医院肾内科 222100

为探讨维持性血液透析患者在血液透析过程中发生相关性低血压的防治,本文回顾我院 2010年1月-12月34例血液透析患者发生的血液透析相关性低血压的资料,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 34例均为维持性血液透析患者,其中男26例,女8例,年龄23～84岁。原发病为慢性肾炎综合征16例、糖尿病肾病8例、高血压肾病5例、狼疮性肾炎2例、尿酸性肾病1例、梗阻性肾病1例、多囊性肾病1例。维持血液透析时间为3个月～10年。共透析3 741例次,每次透析4h,每周2～3次。

1.2 方法 使用瑞典制造的AK95型血液透析机,透析器为Nip ro空心纤维透析器,全部为碳酸氢盐透析。透析液流量500m l/m in,血流量200～260 m l/m in。

1.3 诊断标准 血液透析中收缩压下降≥20mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)或平均动脉压下降≥10mmHg,并有低血压症状[1]。早期表现胸闷、心悸、头晕、眼花、乏力、打哈欠、肌肉痉挛、恶心呕吐、出冷汗、面色苍白等,重者表现呼吸困难、昏迷等。

2 结果

34例血液透析患者共透析3 741例次,发生低血压356例次,发生率为9.5%。年龄≥60岁的患者发生低血压106例次;每小时超滤超过1kg或每次超滤超过患者体重5%的发生低血压123例次;干体重增加的发生低血压21例次;贫血、低蛋白血症的发生低血压14例次;透析前服降压药的发生低血压30例次;透析2h进食的发生低血压 25例次;其他(包括多因素)发生低血压37例次。

3 讨论

3.1 产生低血压的原因 透析早期低血压常见于年老体弱、血流动力学不稳定者和初次透析者。前者主要是由于体外循环血流量突然增大,心血管顺应性低下,引起有效循环血容量不足;后者多因干体重掌握不准,超滤量设置过多。透析中、后期因清除肌酐、尿素氮等代谢物,血浆渗透压降低,使细胞外液进入细胞内;其次超滤过多、过快,血浆再充盈速率下降,有效循环血量降低。其他包括植物神经病变(如糖尿病)、服用降压药、透析中进食、心律失常、透析液钠浓度过低、透析过程中血液和透析膜反应等。

3.2 低血压治疗 低血压发生后,立即停止超滤,减慢血流量,吸氧,取头低脚高位,经静脉通路快速注入NS 100～200m l或50%GS 40～60m l,大多数患者症状能迅速缓解;无缓解或血压回升不理想者可给予高渗盐水、白蛋白;必要时可用NS 200m l加多巴胺40mg和间羟胺20mg静滴,根据血压调滴速;症状严重者应立即停止透析,寻找诱因,以便临床治疗。

3.3 低血压预防原则 (1)超滤个体化：根据患者水钠潴留情况设定合适超滤量,透析中每小时超滤不宜超过1kg或每次超滤不宜超过患者体重的5%,超滤后患者体重不应低于干体重。对于年老体弱者、血流动力学不稳定者和初次透析者,可采取短时多次透析。(2)透析模式多样化：根据患者不同情况设计透析方案：超滤量大者可采用序贯透析,序贯透析可清除大量液体,但血浆渗透压下降较血液透析少而慢,对血流动力学影响小,不易引起低血压;可调钠透析能维持透析开始时血钠的高水平,防止透析中血浆渗透压的下降,使细胞内液进入细胞外液,维持有效循环血量,但不增加患者的钠负荷[2];低温透析能引起冷压反应,增加儿茶酚胺分泌,改善血管的反应性,维持血流动力学稳定,降低低血压的发生频率和强度;其他如低温可调钠透析、可调钠序贯超滤透析等均可降低透析相关性低血压发生率;对年老体弱、血流动力学不稳定者和经常发生透析相关性低血压者可采用血液滤过等。(3)控制透析间期体重增加,适当调整干体重：透析间期严格控制水、盐摄入,体重增加不应超过患者体重的5%或透析期间体重增加应＜1kg/d。患者的干体重随患者充分透析、营养状况改善和衣物的增减而变化,应适时加减。(4)合理使用降压药：对易发生低血压者瞩当天透析前停用降压药,因为血管活性药会引发患者低血压。(5)透析中禁食：透析中进食可引起内脏血管扩张和胰岛素的分泌增加,刺激迷走神经、增加胃肠的血流量,导致血液重新分配。(6)合适的透析液浓度：透析液中钠浓度＜135mmo l/L时可使透析中血浆渗透压下降,血管内水分向细胞内转移,有效循环血容量减少;增加透析液内钙浓度,可使患者血钙达到正常或轻度正平衡,进而增强心肌收缩力,使心输出量增加,同时改变外周血管紧张性,升高血压[3]。(7)纠正低蛋白血症和贫血、补充肉碱：血浆白蛋白对维持血浆胶体渗透压起到非常重要作用,白蛋白＜25g时易发生低血压,透析时应考虑该因素。严重贫血可引起外周血管扩张,纠正贫血后,有助于降低低血压的发生率。透析患者肉碱缺乏,透析后静推左旋卡尼汀1g,3个月为1个疗程,在改善血管平滑肌功能及整体状况的同时,可减少透析相关低血压的发生率。(8)使用药物升高血压：米多君肾上腺素α1-受体激动剂,能够通过增加外周血管阻力,维持有效循环血容量,提高患者的血压。

[1] 黎磊石,刘志红.中国肾脏病学〔M〕.北京：人民军医出版社,2008：1490.

[2] 周亦伦,刘慧兰.钠与超滤模式对血液透析中的作用〔J〕.中华肾脏病杂志,2004,20(2)：56-60.

[3] 汤学宗,关冬英,陈燕芸,等.高钙透析液对透析中低血压患者的影响〔J〕.中国血液净化,2004,3(10)：558-559.