26例采用经椎弓根空心椎体植骨器行椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的护理

雷海英 湖南省桂阳县第一人民医院护理部 424000

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱损伤,其治疗目的是恢复和维持脊柱正常序列,重建脊柱的稳定性,防止后凸畸形和迟发性瘫痪发生,而患者最终的功能恢复依赖于骨折愈合的质量[1]。如不进行有效的植骨重建,则可能在晚期发生骨折椎体的塌陷或内固定疲劳失败及矫正度的丢失[2]。我科自2008年5月-2010年10月对26例中重度胸腰椎骨折行后路手术复位、减压(或不减压)、锥弓根钉系列(AF,USS)内固定,同时采用自行设计的经椎弓根空心椎体植骨器行伤椎椎体内植骨,治疗、护理效果满意,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例患者,男 19例,女 7例;年龄20～63岁,平均年龄35.8岁。致伤原因：高处坠落伤12例,交通伤9例,压砸伤5例。骨折节段：T127例,L19例,L27例,L33例。按照Denis分型：A型 2例,B型 9例,C型 4例,D型7例,E型4例。伤椎椎体楔形变,脊柱后凸畸形10°～43°,平均33.7°。术前神经功能按Frankel分级评分：A级 3例,B级9例,C级6例,D级5例,E级3例。受伤距手术时间为8h～10d,平均3.2d。26例患者均采用后路手术复位,锥弓根钉系列内固定,经椎弓根伤椎椎体内植骨,L1及L1以上15例行椎板切开减压,4例没减压,7例T12行椎弓根部分切除侧前方减压,18例行横突间或椎板植骨。

1.2 经椎弓根空心椎体植骨器的设计 经椎弓根空心椎体植骨器由导针、小导锥、大导锥、植骨套管、植骨棒、小限定卡及大限定卡组成,导针粗215 mm,带刻度,小导锥为空心,表面带刻度,外径515 mm,内径215 mm,大导锥与小导锥结构相同,其区别是大导锥外径为615 mm,植骨套管外带刻度,外径615 mm,内径515 mm,末端为45°斜口,植骨棒外带刻度,粗515 mm,小限定卡内径为515mm,大限定卡内径615mm。大小导锥、植骨套管均在导针引导下进入椎体,大小限定卡保持器械进入椎体内的精确深度。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。心理护理贯穿于治疗护理的全过程。胸腰椎骨折一般发病突然,患者没有心理准备,从一个健康人成为一个患者的角色转变,加之卧床修养的时间长,需要家人照顾,同时担心手术能否成功,效果是否好,是否会发生后凸畸形和迟发性瘫痪,尤其是自费患者,怕花了钱治不好病,顾虑重重,对生活及预后的忧虑会对患者产生巨大心理压力。针对以上情况,责任护士注重于患者各阶段的心理反应,思想活动,及时给予安慰、解释,讲解手术的必要性、目的,手术的简要过程,消除了患者的紧张、焦虑情绪,使其主动配合手术。

2.1.2 卧床休息与卧床排便训练。为缓解腰背肌紧张,术前嘱患者减少行走活动,尽量卧床休息,术前训练患者床上大小便,以适应术后长时间的卧床需要。

2.1.3 自体髂骨取骨准备。术前向患者讲解术中需自体髂骨取骨。自髂后上嵴取骨植骨,将完整的骨块用于嵌入峡部裂处,以促进骨融合。其中4例患者怕取骨后影响该处髂骨愈合。经及时宣教、解释后同意自体髂骨取骨。术前做好了手术区及取骨区的常规备皮工作,术后取得了患者很好的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察。手术回房后给予多参数监护、吸氧,密切监测和记录患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化,直至平稳。

2.2.2 引流液的观察。所有患者伤口都放置了负压引流。妥善固定引流管,保持持续负压引流状态。每班严密观察负压引流的颜色、性状、量,正常引流量为50～400m l/d,色淡红,若引流量大于400m l/d,色鲜红,应及时处理,术后 24～72h引流量≤50m l,可拔管。经常检查引流装置有无漏气现象,及时倾倒、记录引流量,防止堵管及逆行感染,确保有效引流。

2.2.3 神经功能观察。术后麻醉清醒后,观察患者双下肢感觉、运动及循环情况,牵拉尿管检查膀胱是否有感觉。如有神经压迫症状呈进行性加重,应立即报告医生给予处理。本组未出现肢体感觉异常。

2.2.4 密切观察取骨处切口情况。取自体骨通常是从髂后上嵴取松质骨,容易造成渗血,术后该处可用0.5kg重的沙袋压迫止血,要密切观察伤口敷料的颜色,如渗血多应及时处理。

2.2.5 正确翻身及体位护理。术后去枕平卧4～6h,待血压、脉搏平稳后即可翻身,防止脊柱扭转。可采取左45°→平卧→右45°的方法,每2小时更换体位 1次,采取2人翻身法。本组无1例因翻身不当而产生并发症。

2.3 康复锻炼和饮食护理

2.3.1 早期阶段。术后24h指导患者进行股四头肌等长收缩和踝关节背伸、跖屈训练,每个动作保持收缩状态5s,然后放松5s,同时练习直腿抬高训练,防止神经根粘连,逐步增加患者的训练强度和活动时间,以不感到疲劳为宜。饮食宜清淡,以消肿化淤为主,忌盲目补充钙质,忌多吃肉、骨头,有人以为骨折以后多补充钙质可以加速断骨的愈合,其实对于长期卧床的骨折患者,有引起血钙增高的潜在影响,而同时伴有血磷减低[3],根据病情和医嘱加强功能锻炼就能促进骨对钙的吸收利用,加速断骨愈合。

2.3.2 后期锻炼。患者切口拆线后,指导开始腰背肌锻炼,目的在于增强腰背肌的肌力,使肌肉韧带的弹性恢复,保持腰椎生理前凸,维持脊柱的稳定性。具体锻炼方法为五点支撑法：仰卧位,先屈肘伸肩,而后屈膝、伸髋,同时收缩背伸肌,以双脚双肘及头部为支点,使腰离开床面。每天坚持锻炼10次,2周后改为三点支撑法,即双肘屈曲贴胸,以双脚及头枕为三支点,使整个身体离开床面,坚持每天数10次,最少坚持4～6周,下床后仍应继续坚持锻炼腰背肌,最少坚持半年以上[4]。饮食由清淡转为适当的高营养补充,可多喝点骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏等。

2.3.3 加强基础护理,预防并发症。椎体间融合稳定约需要8～12周。椎弓根螺钉固定加后路椎体间植骨过早起床有引起内固定松动及植骨块脱落的可能。术后嘱患者卧床休息,卧床期间,指导患者在床上做上肢及扩胸运动,增加胸部的活动及肺的功能锻炼,加强基础护理,保持床铺平整干燥,协助患者翻身、拍背,按摩骨突隆处并在骨突出部位加用海绵垫及气圈;活动同时嘱进行深呼吸,自我调整呼吸运动,做有效咳嗽;多饮水,定时开放尿管,给予膀胱冲洗;指导患者进易消化、高热量、高蛋白、含纤维丰富的饮食,每天定时做腹部顺时针按摩,以促进肠蠕动,减轻腹胀及便秘。本组无1例发生褥疮、便秘及泌尿、呼吸系统的并发症。

3 出院指导

出院后患者卧硬板床,继续加强腰背肌功能锻炼,增强脊柱的稳定性。半年内佩带腰围支具,避免弯腰、提抬重物和负重。每月复查X片,直至植骨融合。加强营养,调节饮食,保持良好的心态。

[1] 唐天驷,俞杭平.进一步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平〔J〕.中华创伤杂志,2002,18(1)：7.

[2] Bridwell KH,Dewald RL.The tex tboo r of spinal surgery〔M〕.2nd ed.Philadelphia：Lippin cott-Raven,1997：971.

[3] 姚树清.长期服用碳酸钙对透析患者血钙磷的影响〔J〕.中国误诊学杂志,2004,(9)：1445-1446.

[4] 房晓军,孙宏慧,范清宇.椎弓根内固定治疗腰椎滑脱的康复护理〔J〕.护理学杂志,2003,18(4)：307.