重型胎盘早剥致子宫胎盘卒中失血性休克DIC 1例抢救体会

王方方 江苏省苏北人民医院产科,江苏省扬州市 225001

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,起病急,进展快,常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫胎盘卒中等并发症而严重威胁母婴生命[1]。我院2010年8月收治1例胎盘早剥致子宫胎盘卒中、失血性休克及DIC的患者,现将抢救治疗及护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者女性,30岁,因“停经 37周+3,腹痛 1d,阴道流血半天”由外院转入。患者入院前1d下午抱重物后开始出现腹痛,当时为持续性胀痛,疼痛约2h后自觉好转,无阴道流水、流血,未在意。凌晨2:00开始又出现不规则腹痛,并觉胎动消失,即在外院就诊行B超检查发现“死胎”,入院后持续腹部胀痛,阵发性加重,并于入院当天上午开始出现阴道流血,逐渐增多,且无明显血凝块,并发现皮肤穿刺点淤斑明显,血常规提示中度贫血,血小板减少,凝血常规异常,遂转入我院。病程中患者神志清楚,精神欠佳,阴道流血较多,无阴道流水,未小便。入院查体:BP 88/53mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 110次/min,神志清楚,答语切题,口唇苍白,全身皮肤、黏膜苍黄,重度贫血貌,双侧肘窝、双侧关节内侧均见皮肤淤斑,直径3～5cm不等。腹部膨隆,纵椭圆形,张力较高,宫底左侧壁压痛可疑,无反跳痛。会阴部大量血迹。阴道检查:宫颈已消,宫口开1.5cm,先露头,-2,胎膜已破,上推胎头有较多流血,不凝。B超:单胎、头位、晚孕,胎死宫内。胎盘回声极不均匀,胎盘内血窦多枚。血常规:WBC 16.3×109/L,RBC 3.0×1012/L,Hb 80g/L,PLT 88×109/L。肝功能、肾功能、血糖除总胆红素37.8mmol/L升高外,余均正常。入院诊断:(1)G3P1孕37周+3,临产,LOA;(2)胎盘早剥;(3)死胎;(4)失血性休克,失血性贫血;(5)DIC?入院后立即完善相关检查及术前准备,在全麻下行子宫下段剖宫产术,术中娩出1死男婴,胎盘完全剥离,宫腔积血及凝血块约2 000ml,子宫软如囊袋,予欣母沛 1支宫体注射,子宫背包式缝合,但子宫仍质软,未收缩,针眼渗血明显,子宫左后壁呈紫蓝色,与家属沟通后行全子宫切除术。术中出血及宫腔积血共约4 000ml,输浓缩红细胞 4.5U,血浆800ml。术后继续补充血浆、浓缩红细胞及冷沉淀,抗炎止血、促进宫缩治疗。术后病理示:子宫平滑肌组织,腔内见部分蜕膜组织,有少量滋养叶细胞,蜕膜组织内见大片出血,并于子宫平滑肌组织内见大片出血,灶区见平滑肌纤维断裂。慢性宫颈炎,灶区内见大片出血。术后患者恢复好,康复出院。

2 护理

2.1 争分夺秒,配合抢救 一旦确诊或高度怀疑胎盘早剥时,护理人员要争分夺秒,配合医生做好抢救工作。立即遵医嘱抽血送检血常规、凝血常规、DIC常规等,做好交叉配血,联系血库备血;用留置针开通2条静脉通路,迅速补充血容量,改善血循环。拔针后针眼压迫止血。左侧卧位,已发生休克者取休克卧位,吸氧,心电监护。协助医生做好产科处理,一旦确诊,立即做好术前准备及急救准备,及时终止妊娠。

2.2 严密观察病情变化 严密监测患者意识、面色、心率、氧饱和度,尤其是血压和脉搏变化;观察腹痛的性质、持续时间、有无间歇,宫底高度、子宫张力变化;注意监测胎心、胎动是否正常,判断宫内出血情况及母婴情况;记录出入量,注意阴道出血量、颜色、性状,准确记录,采用称重法来计算阴道出血量,以＞80ml为量多,20～80ml为量中,＜20ml为少[2],若出血多及时通知医生。观察患者牙龈、皮肤、黏膜及注射部位有无出血,关注血常规、凝血常规及DIC常规等实验室报告,及时发现DIC早期征象。各项操作动作轻柔,避免突然变化体位,尽量减少增加腹压的动作;术后24h内,患者绝对卧床休息,全麻患者去枕平卧6h,头偏向一侧,防止呕吐窒息,腹部切口置沙袋压迫,减少出血。若出现阴道流血不止,无血凝块,血小板进行性下降,纤维蛋白原＜1.5g/L,凝血酶原时间＞21s,应立即开通多条静脉通道,输注新鲜血、成分血或凝血因子,积极配合病因治疗[3]。及时准确抽取血标本,动态监测实验室结果,密切观察治疗后反应,发现异常,及时汇报医生。

2.3 预防并发症的发生 急性肾功能衰竭可表现为少尿或无尿。准确记录24h出入量,密切观察尿量变化,量入为出动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色、尿量变化。若尿量＜30ml/h,提示血容量不足,应及时补充血容量;若血容量已补足而尿量＜17ml/h或无尿时,应考虑有肾功能衰竭的可能,可用20%甘露醇200ml快速静滴或速尿40mg静脉注射。如已出现肾功能衰竭,经一般治疗无效,应控制入量,积极采取措施抢救产妇生命。另外,胎盘剥离娩出后易发生产后出血,一旦发生产后出血,立即吸氧、保暖,迅速建立2条静脉通道,快速输血、输液。持续心电监护,记录出血量。若发现子宫轮廓不清、子宫软,提示宫缩乏力,应及时给予宫缩剂,并配合按摩子宫,必要时按医嘱做子宫切除的术前准备。若患者表现口渴,收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或脉压差＜30mmHg、脉搏快、弱,次数＞100次/min,尿量＜30ml/h,皮肤湿冷、发绀,应备好抢救药物,配合医生全力抢救。未发生出血者,产后仍应加强生命体征观察,预防晚期产后出血的发生。

2.4 心理护理 胎盘早剥的产妇一方面由于病情危重,另一方面由于担心胎儿安危,心理上承受双重压力,而且大部分患者对疾病知识缺乏正确的认识,在做好抢救工作的同时,做好对患者及家属的解释工作,要耐心、细心、热情,以解除其紧张心理。本例患者来自农村,对于自己的器官缺失可能思想上一时难以接受,护理人员要实施耐心细致的心理疏导,向患者宣传与疾病有关的医学、心理卫生、心理治疗等方面的知识,帮助患者认识自己的病情,使其了解子宫切除后对疾病治疗的实际意义,子宫切除既不会改变女性的容貌、体型、情绪、性格,也不会使更年期提前,更不会影响性生活[4]。调动患者的主观能动性,纠正患者内疚心理,帮助患者树立战胜疾病的信心,防止其发生自我形象紊乱。

2.5 基础护理 指导患者病情稳定能进食后加强营养,纠正贫血。指导口腔护理,深呼吸及有效咳嗽,防止肺部感染。给予会阴冲洗,2次/d,及时更换会阴垫,保持会阴清洁,防止感染。根据产妇情况给予母乳喂养指导。新生儿未存活者给予退乳措施,如口服己烯雌酚、维生素B6、溴隐停等;少进汤类;水煎生麦芽当茶饮等。

3 体会

预防胎盘早剥的关键在于建立、健全孕产妇三级保健网络,加强围产期管理和保健知识的宣教。应强调定期产前检查,积极防治妊娠期高血压、慢性高血压、胎膜早破、肾脏疾病等的重要性;加强孕期保健知识宣教,合理营养;避免外伤、重体力劳动、性交、吸烟等可控因素的发生;行外转胎位术纠正胎位时,应严格掌握指征,动作应轻柔;妊娠晚期或分娩期,应鼓励孕妇做适量活动,避免长时间仰卧;人工破膜应于宫缩间隙进行,缓慢放羊水;静脉滴注缩宫素,引产应有专人守护;处理羊水过多、双胎时避免宫内压骤降;羊膜腔穿刺应在B超引导下进行,以免误穿胎盘[5]。一旦发生胎盘早剥合并DIC,护士应具备良好的心理素质和过硬的操作技术,在抢救患者的过程中临危不乱,处事冷静果断,抢救过程有条不紊,熟知各种抢救药物的作用、剂量、浓度、给药途径和方法以及不良反应,充分利用自己的专业知识配合医生做好抢救工作,赢得抢救时间。

1 童亚非,金美珍.胎盘早剥及其并发症诊治的分析〔J〕.中国临床医学,2002,9(6):718.

2 曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1999:44.

3 Signore C,Mills JL,Qian C,et al.Circulating soluble endoglin and placental abmption〔J〕.Prenat Diagln,2008,28(9):852-858.

4 史陈翠.重型胎盘早剥并发失血性休克及DIC 1例急救与护理〔J〕.齐鲁护理杂志,2010,16(2):107-108.

5 廖念权,周利平,李小清.胎盘早剥的预防与护理〔J〕.医学临床研究,2010,27(1):185-186.