股骨髁上髓内钉治疗股骨髁上及髁间粉碎性骨折护理

郑 伟 安徽省铜陵市人民医院骨一科 244000

长期以来,有移位的股骨髁上及髁间骨折的治疗一直是临床上一个棘手的问题。术中难以达到理想的复位,术后长期卧床而影响膝关节的功能,对股骨C型骨折更是如此。2005年4月-2010年2月本院对25例股骨髁上及髁间骨折患者行股骨髁上髓内钉治疗,取得良好效果。现将有关护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者25例,其中股骨髁上骨折19例,髁间骨折6例;男21例,女4例;年龄22～60岁;受伤至手术时间4～10d。

1.2 治疗方法 入院时予以胫骨结节牵引,髁间粉碎骨折均采用开放复位。19例髁上骨折中,9例闭合复位插钉,股骨髁上髓内钉固定,10例做局部小切口暴露骨折端辅助插钉,其中2例股骨远端骨折做其他处理失败改做股骨髁上钉固定(1例畸形愈合,1例L型钢板固定后)。手术以膝关节外侧切口,对于严重股骨髁间或合并髁上广泛粉碎性骨折时,手术采用膝关节外侧探查切口,暴露关节腔开放逆行插钉。对于髁间骨折需要同时应用骨栓。术后3～7d进行功能锻炼,辅助CPM锻炼,逐渐不负重扶拐下地。12～14d出院,骨折愈合前每4～6周门诊复查1次,根据骨折愈合情况,尽早指导患者做股四头肌收缩、膝关节伸屈及负重锻炼[1]。

2 护理方法

2.1 术前护理 心理护理及健康干预。股骨髁上骨折常常是由于直接暴力引起,多数为伤势严重的粉碎性骨折,非手术治疗效果差,患者多担心患肢畸形、短缩、跛行,影响生活和工作,有焦虑及害怕手术的恐惧心理,护理人员应及时耐心疏导,向患者讲解手术的必要性及优点,使患者消除焦虑及恐惧心理,树立康复的信心。这将为术前及术后早期主动功能锻炼打下良好基础[2]。

2.2 术前准备

2.2.1 因该手术需经关节腔入路,无菌程度要求高。术前1d应用抗生素静脉点滴,达到足够的抗生素浓度。对膝关节附近有皮肤及软组织损伤者,应积极治疗,必须在膝周围皮肤及软组织基本康复、肿胀消退的情况下才能实施手术。

2.2.2 术前指导和训练患者,使其掌握主动进行股四头肌等长收缩功能锻炼的方法,并每天锻炼200次以上。

2.2.3 如果膝周围及软组织无明显损伤术前应进行膝周围皮肤按摩、提拉,每天10余次,使皮肤松弛和富有弹性,为术后膝关节早期屈伸做好准备。

2.3 术后护理

2.3.1 术后体位。术后平卧,屈膝 15°,抬高患肢,使膝关节及小腿高于心脏水平,以利于小腿静脉回流,减轻术后肿胀。

2.3.2 手术切口的观察和护理。手术切口是否一期愈合将直接影响手术效果。术后3d内每天换药至少1次,观察引流管是否通畅,换药时要用棉球沿伤口滚压,将伤口内积血彻底挤出。膝关节周围肌肉与软组织薄弱、皮肤距离骨及关节近,手术切口不易愈合,若伤口内积血或关节液外漏,极易引起伤口延期愈合或感染,而一旦切口感染则很可能造成手术失败。若术后第1天渗血较多,可以用弹力绷带轻轻加压包扎。术后72h可拔除引流管。

2.3.3 膝关节功能锻炼的护理干预。手术后5d内,由于机体对手术创伤的反应,会出现膝关节周围组织水肿,此时皮肤和关节囊的切口尚未愈合,应卧床休息,患肢膝关节制动。过早的活动关节会引起伤口内出血,或缝合的组织撕裂,不利于伤口愈合。但此时应及时进行股四头肌等长收缩的功能锻炼,指导患者做股四头肌收缩运动200～300次/d。股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术后第1天开始,利用肌肉泵作用,促使静脉和淋巴回流,可减轻肿胀,防止肌肉萎缩肌关节粘连。术后第5天后,关节肿胀基本消退,伤口初步愈合,此时应开始进行膝关节不负重的自主屈伸活动 200～300次/d[3]。也可用膝关节持续被动器(CPM),进行术后康复锻炼。CPM 从屈膝 30°开始,逐渐增加角度,每天持续4h以上。

2.3.4 出院前护理指导。术后2周,伤口愈合拆线,患者即可出院。此时伤口已经愈合,指导患者逐渐加大膝关节活动角度,配合中药薰洗。术后1个月应达到屈膝90°。要定期回医院复查,及时处理并发症。

3 讨论

股骨髁上骨折,由于伴随股四头肌和膝周围软组织损伤,无论是不是切开关节都会出现术后关节功能障碍,这样早期屈伸活动对日后下肢功能恢复至关重要。术后训练应重视对患者的心理护理,针对患者紧张、惊恐、疼痛等心理特点,在安慰的同时向其解释早期功能训练对膝关节功能恢复是非常重要的,从而使患者在思想上接受并积极配合治疗。

主动活动和被动活动应该是主从关系,主动活动是训练的根本,被动活动则是前者的准备和补充。关节长时间固定制动对关节功能有明显影响,连续被动活动关节可增加关节软骨细胞的营养和代谢活动,加速关节软骨损伤的修复,同时可促进血肿及渗液的吸收,维持邻近肌肉或肌腱的活动幅度,预防和减轻粘连。CPM装置即滑膜关节持续被动活动装置,在关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连未完全机化时,可较快恢复功能。膝关节软骨和关节周围组织能否较好的修复是关节功能康复的关键。在制动情况下关节软骨的损伤只能靠纤维组织修复,极少形成纤维软骨,而关节软骨自身缺乏有效再置长期持续被动活动膝关节,有助于关节软骨的再生、修复及膝关节周围组织的修复,最大限度地恢复膝关节功能。

1 张英泽,冯和林,李增炎.膝关节周围骨折术后综合康复训练的临床疗效〔J〕.中国康复医学杂志,2006,21(2):154-155.

2 项莉萍.股骨髁上带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折的护理〔J〕.现代医院,2004,4(7):68-69.

3 赵先玲.股骨髁上带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折的护理〔J〕.中国误诊学杂志,2006,6(20):4107-4108.