异位妊娠超声诊断价值探讨

李学军 天津市宝坻区海滨医院 301800

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,且有逐渐增加的趋势。能否及时、准确的做出诊断对患者的生命安全至关重要。现对我院2004年3月-2008年3月超声检查经手术及病理检查证实的异位妊娠声像图表现作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例住院患者,年龄 21～38岁,平均年龄29岁。所有患者均经验血、尿 HCG化验、妇科及超声检查。其中有明确停经史者51例,停经37～62d不等,9例停经史不详,5例无停经史;57例有不同程度的腹痛;60例有不规则阴道流血史。尿HCG阳性47例,弱阳性14例,阴性4例。血HCG均增高,3例曾行人流术未见绒毛组织,5例为原发不孕症患者,11例宫内可见节育环回声。

1.2 方法 应用GE LOGIQ200型彩超仪,探头频率3.5MH z。适当充盈膀胱,在下腹部作纵切、横切、斜切等多切面探测。仔细观察子宫大小、内膜厚度、宫内有无妊娠囊、节育器、双侧附件区和子宫直肠窝处有无包块。注意双侧卵巢能否探及,以及其大小、形态,有无黄体囊肿、盆腔、腹腔有无积液。

2 结果

65例异位妊娠患者中壶腹部58例、峡部4例、伞端1例,无明确部位2例。手术中见胎囊型14例,流产型32例,破裂型11例,陈旧型8例。59例有不同程度的盆腹腔积血及血凝块,出血量约为60～1 500m l不等,平均650m l。合并卵巢黄体出血3例,合并卵巢囊肿5例。

65例异位妊娠声像图表现因其类型及就诊时期不同而有所不同。(1)胎囊型声像图表现:子宫稍大或正常大小,宫内膜增厚(＞1.0cm者9例)或不厚,宫内可见假育囊者5例。在附件区可见完整的妊娠囊回声。其中8例可加胚芽发育及心管波动,6例为厚壁型增强回声环,环内无回声。9例伴有盆腔内液性暗区,深度 1.0～3.0cm。(2)混合性包块型声像图表现:附件区见形态不规则,边缘不清晰的囊实性包块。35例以囊性为主,10例以实性为主,回声复杂,内有强回声团或强回声斑,亦可见散在分布的小片状或条状的无回声暗区。包块内有时亦可见似胎囊样的回声。均伴有不同程度的盆、腹腔积液,深度2.5～5.6cm。(3)实性包块型:附件区见以低回声为主的实性包块,间有强回声、边界不清、形态不规则,与子宫关系密切。本组8例陈旧性异位妊娠中6例为实性包块型,其中2例误诊为盆腔炎性包块,1例误诊为卵巢肿瘤,5例盆腔内可见少量液性暗区。

3 讨论

异位妊娠的发生率约0.5%～1%,宫外孕95%发生于输卵管[1]。异位妊娠最具特征的声像图表现为输卵管环状包块[2]。声像图为厚壁型增强回声环[3],中央呈液性暗区,如果见到胚芽及心管波动可确诊为宫外孕。但据文献报道,典型异位妊娠(胚芽,心管波动存在)显示率只有20%左右。因此临床工作中要善于鉴别非典型声像图的表现,避免误诊。本组8例陈旧性宫外孕,2例误诊为炎性包块,1例误诊为卵巢囊肿。陈旧性宫外孕常与周围组织粘连,血肿机化,液体吸收而形成实性或囊实性团块,与子宫关系密切,无盆、腹腔积液或仅见少量积液。声像图表现易与炎性包块、卵巢肿瘤相混淆而误诊。必须根据病史、症状、妇科及化验检查综合分析加以鉴别,另外还应注意假育囊与妊娠囊的鉴别。假育囊位于宫腔中央,张力低,壁回声不均匀性增强,呈单环状。妊娠囊壁厚度均匀,壁较厚,回声强度一致,呈双环状,轮廓完整。输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别:本组病例未见间质部妊娠,但间质部妊娠破裂后出血凶猛,死亡率大于其他异位妊娠4倍[4],因此应高度注意。间质部妊娠子宫增大,宫底部膨隆,妊娠囊光环极度宫底,妊娠囊外侧围绕的肌层不全或消失。宫角性妊娠种植于宫角部,横切见偏心妊娠囊光环,其周围环绕完整基层。

异位妊娠超声表现各有一定特点,但无绝对特异性,遇有以下临床表现的患者要高度怀疑异位妊娠的存在:(1)有停经史、腹痛、阴道不规则出血、超声宫内未见妊娠囊者;(2)尿HCG持续阳性,超声表现阴性或仅子宫轻度增大,宫内膜增厚,应嘱患者5～7d复查或加做经阴道超声(TVs)。(3)附件区见包块,盆、腹腔有积液,宫内未探及妊娠囊,HCG阳性应高度怀疑宫外孕。(4)对诊断宫内早早孕者一定要注意假孕囊鉴别。嘱患者定期复查,同时注意双侧附件的扫查,尽量减少漏诊和误诊。(5)清宫术后未见绒毛或药流后未见胚胎组织排出或患者年轻、未婚、宫内环位置正常者绝育术后者也不能排除宫外孕可能性。(6)疑为异位妊娠而盆腔内无积液或盆腔内积液很少时,应常规检查髂窝三角,肝周围、肝肾间隙、脾肾间隙有无积液。一小部分患者因为盆腔粘连等原因只有腹腔积液而无盆腔积液。有临床表现而尿HCG阴性,超声检查结合血β-HCG检查可以提高异位妊娠的诊断准确率。有资料显示,两者结合的诊断准确率达97.5%[5]。本组病例准确率达95.38%。

超声检查操作简单迅速无痛苦。患者易于接受,且可反复检查。直观显示宫内有无孕囊,附件区有无包块,盆腹腔有无积液。诊断准确性较高,因此超声诊断异位妊娠有很高的应用价值。

[1] 贾泽清,主编.临床超声鉴别诊断学〔M〕.南京:江苏科学技术出版社,1996:781.

[2] 张惠颖.经阴道超声在异位妊娠中的价值〔J〕.临床超声医学杂志,2002,4(3):159.

[3] 那志刚.彩色多普勒血流显像在经阴道超声诊断异位妊娠的价值〔J〕.中国超声诊断杂志,2004,5(4):269.

[4] 吴钟瑜,主编.实用妇产科超声诊断学(修订版)〔M〕.天津:天津科技翻译出版公司,2000:119.

[5] 叶瑜,黄珩.41例异位妊娠声像图分析及超声诊断价值探讨〔J〕.临床超声医学杂志,2006,8(3):163-165.