闭合性腹部损伤再次手术的诊治分析

周 毅 王 江 童祥玉 贵州省贵阳市乌当区人民医院普外科 550018

腹部闭合性损伤往往术前诊断不明确、病情危重、手术难度大、并发症多、再次手术率高,只有不断提高医务人员的专业知识与经验,积极改善初次术前一般情况,合理全面的手术探查,恰当的术式选择,避免扩大化的手术操作,术后规范化治疗,严密观察,尽早发现及时处理问题,才能减少或规避计划外再次手术的可能。

1 临床资料

本院自1992年1月-2010年11月共收治腹部闭合性损伤156例,其中男 100例,女56例,损伤部位包括肝、脾、胰、胃肠道、肾、输尿管、膀胱、尿道。致伤原因主要是交通事故、挤压伤、坠落伤、跌伤。其中,交通事故 76例、挤压伤20例、坠落伤37例、跌伤23例。29例为多脏器损伤,其中再次手术有4例其余均行手术治疗治愈,死亡1例。

2 讨论

2.1 闭合性腹部损伤后的早期诊断 腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制复杂,必须密切观察伤情变化,仔细检查,才能减少误诊和漏诊。影响腹部闭合损伤早期诊断的原因大致有:(1)早期伤情不明显。空腔脏器破裂口不大,患者腹部症状不显著;肝脾实质脏器包膜下破裂;空腹胃穿孔化学性消化液漏出少,伤后早期腹膜炎不明显;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤等。(2)腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克、颅脑损伤等,掩盖了腹部症状、体征。(3)医护人员的主观因素对伤情观察不仔细,过分依赖特殊检查结果。因此详细询问患者病史和仔细查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹腔穿刺是简便易行的手段,根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的部位,如穿刺中含有胃、肠道内容物、胆汁、尿液等可确定诊断。但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度。同时明确一个脏器损伤并不能排除多脏器创伤,更不能因腹腔穿刺阴性即予否定,因此反复多次的穿刺有助于明确诊断。对疑有内脏损伤而腹腔穿刺阴性者而患者伤情稳定的可行腹腔灌洗术,对腹腔穿刺液或灌洗液须进行必要的化验检查,如红、白细胞计数和淀粉酶的测定及细菌涂片等,通常能发现许多超声等影像检查不能发现的情况,特别是空腔脏器损伤,其对临床诊断具有重要意义。此外,B超对微小的、隐蔽的多脏器创伤能提供较明确的诊断。腹部X线平片或造影检查,对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义,如发现膈下游离气体,可以肯定有空腔脏器损伤,腹膜后的积气则提示腹膜后的十二指肠或结肠、直肠的损伤穿孔。CT、MRI等能清晰显示腹腔及腹膜后脏器的结构改变,特别是对临床较难诊断的胰腺损伤有重要的诊断意义,可作为对超声检查的必要补充。近年来腹腔镜技术发展迅速,已成为腹部外科一项极有价值的诊疗新技术,在腹腔镜下可直接观察到损伤的部位和程度,能在明确诊断的同时进行及时地处理,使得部分患者免除了剖腹探查手术的再创伤,本组对生命体征平稳的3例患者,及时进行腹腔镜探查,取得良好效果。

2.2 闭合性腹部损伤后早期处理 患者从伤后入院至接受处理及时是抢救成功的关键。腹部闭合性多脏器损伤,伤情重,腹腔内失血量多,对此类患者要抓住主要矛盾,在短时间内给予准确有效地处理措施,包括输血、输液、吸氧等。尽量减少搬动,免去不必要检查,对某些伤重患者可直接送入手术室抢救,在积极抗休克的同时,行剖腹探查。手术指征:(1)患者早期出现休克,经过快速输液、输血,血压仍不能稳定在正常范围内,且诊断性腹穿抽出不凝血。(2)腹部损伤合并有气腹或腹膜炎表现持续加重。(3)腹部损伤腹膜炎体征不重,而合并有血尿,应严密观察患者生命体征变化及尿液颜色变化,如病情进行性加重时,应早行静脉肾盂造影检查,合并肾蒂损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、尿道断裂时,均应急诊手术。

2.3 手术治疗体会

2.3.1 腹部闭合性损伤死亡的主要原因是腹腔实质脏器或大血管损伤引起的大出血及空腔脏器破裂诊治延误造成的严重感染,故早期明确诊断和及时妥善的治疗措施是降低死亡率、减少并发症的关键。及时手术是降低腹部损伤病死率的重要措施,对于休克患者应在抗休克同时立即行剖腹探查,把抢救患者生命放在第一位,开腹后按先止血后修补的原则,先处理危害生命的活动出血部位而后系统全面探查。

2.3.2 警惕隐蔽部位脏器损伤。探查要全面、仔细,腹部闭合性损伤手术中要常规探查全腹腔,不应满足于发现某一脏器损伤而忽视对其他脏器的检查。本组1例系骨盆骨折、腹膜后血肿、尿道断裂患者行尿道会师术,术后3d高烧,腹穿为粪便样液,再次手术,腹腔有粪便样液体1 500m l,直肠破裂,行结肠造瘘,抗炎对症治疗,又经第 3次手术结肠回纳腹腔。另外有3例分别为肝脾破裂、肾脏破裂术后发烧,经再次手术证实为输尿管断裂及回肠小穿孔,均治愈出院,教训深刻。手术力求简单、迅速、有效,腹部多脏器损伤多数病情危重,对手术的耐受性差,手术时间不宜过长,处理要果断,对脾肾严重破裂,修补费时较长,止血亦不可靠,为抢救生命,应果断切除。相反,胃肠切除的手术指征要注意谨慎掌握,要对腹膜后血肿有足够认识,腹部闭合性损伤多数都有腹膜后血肿,有报告病死率高达42%。对中央型后腹膜血肿,应常规进行探查,如发现十二指肠血肿、水肿或附近胆汁及积气,横结肠系膜内或小肠系膜根部有血肿,脂肪坏死皂化斑,提示胰胆管十二指肠损伤;腹膜后血肿位于上腹部、中央区,不论大小,是否稳定,破裂与否,均应探查[1]。胰腺损伤多伴有严重的腹部脏器合并伤,据统计,最多见的合并伤发生在肝、脾、十二指肠[2]。多脏器复合伤的手术处理难度大,术后并发症多、漏诊率高、病死率高。胰腺损伤的手术方式主要取决于胰腺损伤的部位、程度及有否大胰管的损伤,按美国创伤协会AAST分级标准:Ⅰ、Ⅱ级损伤行清创、止血、引流术;Ⅲ级行损伤远端胰腺切除近端缝扎术;Ⅳ级损伤行近端缝扎+远端Roux-en-r吻合;Ⅴ级损伤是胰十二指肠切除的适应证,但在急性期施行此手术有较高的病死率(30%～40%)[3],本组1例Ⅴ级损伤合并胆总管断裂者请上级医院会诊后行胰十二指肠切除,术后短期内死于多脏器功能衰竭。目前主张对此类严重损伤分两次手术处理,首次手术只是控制出血,阻止肠内容物外溢,然后在ICU纠正患者的血容量,改善一般状态,维持内环境的相对稳定后,再次手术处理严重的胰十二指肠损伤。对怀疑十二指肠损伤可采用亚甲蓝稀释液从胃管内注入可提高十二指肠损伤诊断率。

[1] 田雨霖.胰腺外科手术学〔M〕.沈阳:沈阳出版社,1995:239-256.

[2] 孟宪民,刘建华.胰腺损伤的诊断与治疗〔J〕.中华普通外科杂志,1998,13(6):344-345.

[3] 王瑞成,黄元儒.胰腺闭合性损伤的诊断及外科处理:附21例临床分析〔J〕.腹部外科,1997,10(3):132.