风湿性心脏病引起脑栓塞的新认识

贾振纲

（榆林市第四医院神经内2科，陕西榆林719000）

风湿性心脏病引起脑栓塞的新认识

贾振纲

（榆林市第四医院神经内2科，陕西榆林719000）

目的探讨风湿性心脏病引起脑栓塞血管内血栓的成因。方法回顾性分析36例风心病脑栓塞患者治疗及转归资料。结果通过临床不同的处理，结果显示多数病例血栓形成均可争取静脉溶栓或动脉溶栓，而非传统的抗凝、抗血小板聚集，而不去争取开放血管治疗。结论风湿性心脏病引起脑栓塞多半并非瓣膜赘生物的形成导致脑栓塞，而是由于非瓣膜病性心房颤动脑栓塞或动脉－动脉栓塞。

脑栓塞；风湿性心脏病；非瓣膜病性心房颤动

风湿性心脏病（以下简称风心病）引起脑栓塞临床常见。通过分析脑栓塞超早期溶栓治疗、栓塞后血管再通机理及患者全脑血管DSA、头颅MRI等影像学动态资料，探讨引起脑栓塞血管内血栓的成因，可以提高对风心病引起脑栓塞的临床认识，从而指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009－04～2010－07外出进修学习及我院神经二科风心病脑栓塞患者，入组患者共36例，男性22例，女性14例，年龄40～69岁，平均53.0岁。所有患者均符合以下标准：①符合2010年中国脑血管病防治指南脑卒中的诊断标准［1］，②通过CT／MRI检查排除颅内出血，确诊为缺血性卒中，③有引起心源性栓子的原因，排除其他原因明确的脑梗死，④心电图显示心房颤动。

1.2 方法

患者入院后均行血常规、血糖血脂、凝血、心肌酶谱、C反应蛋白、心电图、心脏超声、颈部血管彩超及经颅多普勒超声（TCD）等检查；MRI检查：全部病例入院1周内行MRI检查，同时行DWI检查；明确责任病灶及急性新鲜梗死，判断病变发生时间如超过时间窗能否行静脉溶栓治疗；必要时行动态心电图（DCG）和数字减影血管造影技术（DSA）等。排除心源性脑栓塞中其他高危及中危因素，所有患者经评估后能否首先行静脉溶栓治疗，其标准为：发病4.5 h之内无论为何种性质病因，只要无溶栓禁忌，首先行静脉溶栓治疗；发病超过4.5 h，对比头颅MRI检查，评估后决定是否行静脉溶栓治疗。

2 结果

9例患者急诊行全脑血管造影术。造影时发现4例左侧大脑中动脉、2例右侧大脑中动脉分布区血管未显影（其中3例动脉溶栓后血管再通）；2例大脑后动脉未显影；1例血管造影未见明显异常。1周后3例由于临床症状渐轻，复查全脑血管DSA；2例血管完全再通，血管分布区主干灌注良好，1例血管造影未见明显变化。

16例由于发病在4.5 h之内，其中5例急诊行静脉rtPA50～80mg溶栓，溶栓后48 h 3例行DSA检查，2例血管再通，1例出现无症状性颅内出血；11例行尿激酶80～100万单位溶栓，其中7例溶栓后临床症状明显缓解；2例1周后临床症状渐缓解，复查头颅MRI，病灶明显缩小；2例病情无变化。

11例超过了急性期溶栓时间窗，给予低分子肝素皮下注射，阿司匹林、华法林口服等药物治疗，以及肢体功能锻炼。其中5例头颅MRI病灶明显减小，3例头颅MRI病灶略减少，而3例系大面积脑梗塞，头颅MRI示灶周水肿加重。

3 讨论

心源性脑栓塞约占全部脑梗塞病例15%［2］。以往观点认为：风心病瓣膜赘生物的形成导致脑栓塞为心源性脑栓塞最主要的病因，但近年来许多风心病患者发生脑栓塞行心脏超声检查并未发现瓣膜赘生物，因此需考虑有其他因素导致脑栓塞的发生。近年来提出非瓣膜病性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）脑栓塞，或者并非直接由心脏病变所引起。因此当有风湿性心瓣膜病史发生脑栓塞时，需区分血栓的性质：是由于风心瓣膜病瓣膜赘生物脱落引起的脑栓塞、非瓣膜病性心房颤动脑栓塞、还是原本就是颈动脉粥样硬化斑块血栓形成导致动脉－动脉栓塞。其临床处理不完全相同。

血栓发生机理及血栓性质：①风心病瓣膜赘生物的形成：是由于病变瓣膜表面，尤以闭锁缘向血流面的内皮细胞，由于受到瓣膜开关时的摩擦，易发生变性、脱落，暴露其下的胶原，诱导血小板在该处沉积、凝集，形成白色血栓（称为疣状赘生物）。病变后期，赘生物发生机化。②非瓣膜病性心房颤动脑栓塞血栓形成：当心房发生颤动时，不规则的心房壁运动引起心房血流方向紊乱、流速变慢、血流淤滞，血小板频繁碰撞使血流动力学和血液流变学异常，继而导致心内膜及血管内皮细胞的损伤和血小板活化。［3］栓子主要成分是红色血栓。③大部分病例心脏超声检查并未发现瓣膜赘生物，且未发生心房附壁血栓，故可能存在第3种因素，即发生了动脉－动脉栓塞。栓子主要成分是白色血栓。

由于目前尸解资料匮乏，从影像学很难判断出栓塞血栓的性质，对研究风心病脑栓塞栓子的来源起到明显的阻碍作用，进而无法有效预防栓塞的发生。Park等［4］通过早期DWI的梗死灶进行对比研究发现，皆有风心病患者中发生动脉－动脉栓塞型脑梗塞大脑中动脉分布区较多；单纯心源性脑栓塞以皮质、皮质下梗死为多。风心病房颤患者所堵塞部位靠近动脉主干：以左侧大脑MCA多见，皮质下和皮质－皮质下梗死为多。

但从临床角度讲，当风心病患者发生脑栓塞时，须在短时间内决定治疗方案。以往经验认为，风心病房颤发生脑栓塞为瓣膜赘生物（白色血栓）所致，现有溶栓药对瓣膜赘生物几无作用，因此认为该部分患者虽发病在4.5 h内，也不采取溶栓治疗。目前全脑血管DSA研究证实〔1〕：大多数发病在4.5 h内风心病患者溶栓治疗是有效可行的。原因为：其一：为争取超早期溶栓这一“黄金”时期，我们现有手段不能在短时间内急诊完成头颅MRI、心脏彩超、TCD、颈部血管B超等检查；头颅CT平扫＋灌注也要花费较多时间；其二：多数风心病患者并不能凭现有手段查出血栓一定来源于心脏或其瓣膜；且多数病例查心脏B超并未发现瓣膜赘生物及心房附壁血栓；其三：部分风心病患者可能并存有颈部血管动脉粥样硬化，即不是发生了心源性脑栓塞，而是发生了动脉－动脉栓塞；其四：影像学判断血栓性质只代表“共性”，且目前认识有限，不能准确判定“个性”。第三军医大学新桥医院帅杰教授认为传统意义风心病脑栓塞，大多数病例不是真正意义上的心源性脑栓塞，而是发生了动脉—动脉栓塞，且被DSA、动静脉溶栓所证实。因此认为在风心病史患者发生脑栓塞，当无足够证据证明系瓣膜赘生物或心房附壁血栓，均可先争取在“黄金时间”内溶栓，这可避免大多数病人发生不可逆性／严重神经功能缺损症状。

因此临床需重视风心病脑栓塞患者的超早期溶栓治疗，提高对这类疾病的认识。当这类病人溶栓后血管再通或自发再通，说明患者其实发生的是动脉—动脉栓塞或非瓣膜性心房颤动引起脑栓塞。这样就提高了脑栓塞病人的临床治愈率。

［1］刘鸣，饶明俐，吴江，等.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2010：46－48.

［2］Kelley RE，Minagar A.Cardioembolic stroke：an update［J］South Med J.2003，96：343－349.

［3］Li－Saw－Hee FL，blann AD，Lip GY.A cross－sectional and diurnal study of thrombogenesis among patientswith chronic atrial fibrillation［J］.JAm Coll Cardiol，2000，35：1926－1931.

［4］Park DC，Nam HS，Lim SR，et al.MRI features of infacts with potential cardiac source of embolism in the Yonsei Stroke Registy，Korea［J］.Yonsei Med J，2000，41：431－435.

R593.21

A

1672－2639（2011）01－0063－02

2010－12－26；责任编辑 王景鸿］