宫颈环扎术治疗宫颈机能不全20例临床分析

穆红茹 天津市蓟县人民医院妇科 301900

宫颈机能不全由先天性发育不全和后天性子宫颈损伤致宫颈峡部括约肌功能降低而使宫颈内口呈病理性扩张,是引起复发性流产和早产的主要因素之一。此种反复流产多发生于相同妊娠月份,而且无明显流产的先兆,胚胎突然完整娩出。宫颈机能不全的治疗方法主要是采用宫颈环扎术,其目的是为了增加宫颈的承受力,避免宫颈管受胎儿重力的作用而进一步扩张,延长孕周,避免再次流产或早产,改善妊娠结局。现将到我科就诊的20例宫颈环扎术患者的治疗体会简述如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者20例,年龄24～38岁,孕次2～6次,初产妇 17例,经产妇 3例(因产钳助娩、臀位牵引、急产而致宫颈裂伤)。习惯性晚期流产1～5次不等,且每次流产孕龄相同或相近。

1.2 诊断标准 (1)有明确的多次中期妊娠自然流产史;(2)非孕期时可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔;(3)非孕期时子宫输卵管造影(HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大;(4)B超测量妊娠子宫颈内口宽度＞1.5cm;(5)此次妊娠阴道检查:妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大≥2cm,宫颈管缩短≥75%并软化,或者妊娠中期在无宫缩的情况下采用腹部B超加阴道内置水囊方法于孕12周以后分别测定宫颈长度、宽度和内径,如3条径线中有1条异常即宫颈长度＜2.5cm,颈宽度＞3.2cm,宫颈内径＞0.5cm可诊断为宫颈机能不全[1]。

1.3 术前准备 (1)妊娠12～20周收住院,术前排除胎儿畸形,了解宫颈管长度、宫颈内口宽度及胎囊楔行嵌入情况。(2)查阴道清洁度,有炎症先治疗。(3)卧床休息,抬高臀部。(4)术前3d给予沙丁胺醇4.8mg,3次/d口服,静脉点滴25%硫酸镁注射液(10～15g/d),围手术期予以预防性抗生素。

1.4 手术方法 本组患者均采用骶管阻滞麻醉,手术操作:术前排空膀胱,取膀胱截石位,消毒外阴、阴道,以阴道拉钩暴露子宫颈,用宫颈钳夹持宫颈前后唇并稍向下牵拉,用大弯圆针穿10号丝线在相当于宫颈前唇膀胱附着处,即膀胱沟稍下方水平进针。从宫颈前唇1、2点之间进针,穿透宫颈全层达颈管后唇4、5点之间出针,针线穿入约2cm的软胶皮管。后穹隆部宫颈后唇7、8点间进针,穿透宫颈全层达宫颈管前唇10、11点之间出针,线同样穿入约2cm的软胶皮管,缝线的两端三重打结,完成子宫颈U形缝合,缝线尽可能地拉紧贴近穹隆,使环扎口仅能容小指指尖的缝隙,注意避免缝线过紧、过松,留线尾长3cm,以利于日后拆除缝线。对羊膜囊已突入宫颈管者,可取臀高头低位,打结时食指深入宫颈管内,轻轻回纳羊膜囊,线结松紧以闭合宫颈管为度。如子宫颈裂伤严重,或子宫颈较宽大,可做两个U形缝合或向两侧做交叉缝合。擦净血迹,阴道内塞入碘伏纱条1块,24h内取出。

1.5 术后处理 术后取头低臀高30°位卧床1周,保持外阴清洁,保留尿管24h,无渣半流食3d,继续静脉点滴抗生素3d,给予静脉点滴25%硫酸镁注射液 10g,3～5d,一般在术后10～14d出院。精神紧张的给予安定镇静治疗。嘱患者出院后避免重体力劳动,休息为主,严禁性生活,保持大便通畅,按时产前检查,如有产兆随时就诊,无产兆者距预产期1～2周住院待产,如出现宫缩应及时拆除缝线以免造成宫颈严重裂伤。

2 结果

20例患者均手术顺利,术中出血少,无胎膜早破、感染等情况发生。其中1例因部分羊膜囊已突入宫颈管内于孕26周时(为宫颈环扎术后40d)发生晚期流产;8例孕 34～36周时发生早产,经阴道分娩7例,剖宫产1例(合并重度妊娠高血压综合征),新生儿死亡1例,其余7例经抢救存活;11例足月分娩,新生儿均存活,共得活婴18例,胎儿存活率90%(18/20);延长孕周 5～19周,平均13.8周。

3 讨论

3.1 掌握宫颈环扎术的手术时机 宫颈机能不全主要采用手术治疗,其目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能,尽可能加强宫颈管的张力,阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力,同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷[2],维持妊娠,延长孕周,增加胎儿成活率。手术时间以14～18周为宜。因为此时宫颈长度较非孕时改变不明显,宫颈管未完全扩张及消失,手术成功率高,缝合后可使宫颈阴道段延长。手术过早不能排除胚胎发育异常之流产,且胎盘功能尚不完善,手术刺激会招致流产。如果在孕20周后施行宫颈环扎术,则胎膜破裂、绒毛膜炎及宫内感染的发生率明显升高。手术时间不应迟于22～23周进行,过迟可能会失去手术机会,或者流产即将发生手术达不到治疗目的,失败率高。手术最好预防性进行,如急诊情况下手术失败率很高。

3.2 保证宫颈环扎术的成功因素 (1)明确术时宫颈是否扩张、颈管是否消失;术前子宫收缩的强度及对宫缩抑制剂的敏感性;是否合并感染,感染因素是宫颈机能不全手术失败的主要原因。行子宫颈环扎术的患者应提前l～2周住院观察,排除流产并给予保胎治疗。(2)手术时动作要轻柔,不要过分牵拉宫颈,尽可能减少手术对子宫和胎儿的刺激,术者尽可能上推穹隆部,以免误伤膀胱,缝合宫颈组织深度要适当,不能太深,穿透黏膜,也不能过浅,以免缝线滑脱,各进针、出针点应均匀、对称以保持各点受力均匀。结扎松紧度以宫颈内口可容一指尖即可,过松则达不到治疗目的,太紧可导致组织缺血坏死,同时也不利于宫腔分泌物的引流。

宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一手术方式,操作简单,对母婴干扰少,术中创伤小,术程短,出血少,恢复快,延长孕周,提高新生儿成活率,易于被患者接受。

[1] 刘芳荪,陈珠萍,滕银成,等.宫颈内口功能检查在预防早产、流产中的作用〔J〕 .生殖与避孕,2007,27(7):472-474.

[2] 张晓红.U形缝合治疗宫颈内口关闭不全56例临床体会〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(1):75.