氟康唑联合那特真滴眼液治疗真菌性角膜溃疡23例

苏婉雯 李 斌 广东省广州市番禺中心医院 511400

在发展中国家,感染性角膜病是主要的致盲原因之一,而真菌性角膜溃疡是严重的感染性角膜溃疡中最为常见的。近年来,随着抗生素及糖皮质激素的大量使用,真菌性角膜溃疡发病率逐渐上升。然而由于缺乏高效、低毒、广谱的抗真菌药物,致真菌性角膜溃疡的致盲率居高不下。自2008年7月-2010年10月,我院应用氟康唑联合那他霉素滴眼治疗真菌性角膜溃疡23例,效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例 23眼,为住院及门诊患者,病程7～45d,男 10例,女 13例。年龄 26～60岁,中位年龄 43岁。右眼10例,左眼13例,均为单眼患病。有角膜植物性外伤10例,角膜异物剔除史6例,其他外伤3例,不明原因4例。发病后7～20d就诊,均在外院予局部或全身应用抗生素、抗病毒治疗,局部应用糖皮质激素11例。轻度11例,中度10例,重度2例。

1.2 诊断依据 (1)有角膜外伤史,尤其是植物性外伤史,全身、局部应用抗生素、糖皮质激素后病情加重。(2)疼痛、畏光、流泪等局部症状轻,但溃疡体征重。(3)角膜溃疡为化脓性浸润,表面粗糙、干燥、稍隆起,甚见灰白色免疫环,角膜基质层、内皮水肿、皱褶、内皮斑甚至前房积脓。(4)溃疡面刮片1～3次,经镜检见真菌菌丝或培养阳性者确诊。

1.3 病情判断 轻度:溃疡直径＜3mm,溃疡表浅,角膜基质层、内皮水肿皱褶,可有房水闪辉,但无前房积脓。中度:溃疡直径3～6mm,溃疡深度＜1/3角膜厚度,前房积脓＜3mm。重度:溃疡直径＞6mm,溃疡深度＞1/3角膜厚度,前房积脓＞3mm。

1.4 治疗方法 (1)全身治疗,轻度:口服氟康唑分散片50mg qd×14;中、重度:0.2%氟康唑注射液 50ml静脉滴注qd×7,好转后改口服氟康唑分散片50mg qd×14。用药前检查肝功能,用药期间定期测定肝功能,如出现血清转氨酶升高,可予停用全身用药,停药后多能恢复。(2)局部治疗,清除角膜溃疡面的坏死组织及分泌物,用2%碘酊烧灼溃疡面,0.9%生理盐水反复冲洗3次,阿托品及复方托吡卡胺散瞳,那他霉素滴眼液滴眼q1h,0.2%氟康唑注射液(静脉用大扶康原液)0.5ml结膜下注射,qod,直至溃疡面愈合。

1.5 疗效判定 治愈:角膜溃疡上皮完全修复,角膜荧光素染色(-),前房积脓(-)。好转:角膜溃疡大部分修复,角膜荧光素染色(+-),前房积脓(-)。无效:溃疡面积扩大,前房积脓未减甚至增加,全角膜葡萄肿甚至穿孔。

2 结果

23例患者治愈16例,好转7例。1例发现肝功能血清转氨酶升高,停药后逐渐降至正常。

3 讨论

大量抗生素及糖皮质激素的使用使机体对真菌感染的抵抗力显著下降,而真菌具有黏附力及直接侵袭力,致病真菌通过其黏附力,黏附于受伤后暴露的角膜上皮、基底膜、胶原等成分,这常是真菌性角膜溃疡的起始步骤。致病真菌黏附于角膜后,可能在不依赖毒素和水解酶等的作用下,直接侵入角膜组织[1]。角膜被真菌感染后在组织内大量繁殖,在毒素、溶解酶、可溶性抗原等作用下,产生严重的炎症反应、组织坏死、溃疡形成、前房积脓、严重葡萄膜炎,甚至在溃疡形成后,溃疡面的坏死组织不断溶解脱落,使角膜逐渐变薄,最后导致穿孔。本组病例中,笔者使用碘酊清创及氟康唑联合那他霉素治疗真菌性角膜溃疡,取得很好的疗效。碘离子沉着并向基质层渗透,菌丝迅速受到破坏,病灶逐渐缩小,溃疡坏死物脱落,胶原纤维增值修复,使角膜瘢痕化或恢复一定的透明度。烧灼后溃疡面更有利于氟康唑局部用药时向深层组织的渗透,提高了疗效。氟康唑是三唑类抗真菌药,此药物具有抗真菌活性高、水溶性好、血浆蛋白结合率低、半衰期长、毒性小、眼内穿透性强,全身应用能透过血-脑屏障等优点。其作用机制主要抑制真菌细胞素P-450依赖酶,阻断真菌细胞膜上重要物质麦角醇的合成,从而影响其细胞膜的通透性而抑制真菌生长[2]。但氟康唑对部分镰刀菌、曲霉菌不敏感。不良反应:少数出现消化道反应,又可出现一过性血清转氨酶升高,停药后恢复。那他霉素是美国药典认可的唯一眼用抗真菌滴眼剂。从natalensis链霉菌中提取的四烯多烯类抗生素,其体外具有抗多种酵母菌和丝状真菌,包括曲酶菌、念珠菌、头孢子菌、镰刀霉菌的作用。其作用机制是通过与真菌细胞膜中的固醇结合,形成多烯固醇复合物,改变细胞膜的通透性,使真菌细胞内的基本成分外溢,从而达到抑菌或杀菌作用。抗菌谱包括镰刀菌和曲霉菌在内的绝大部分真菌,因此那他霉素为真菌性眼部疾病治疗的首选药物。那他霉素眼液是一种混悬制剂,局部清创后更易黏附在角膜溃疡表面,局部药物浓度高,可渗透至基质深层。但那他霉素眼内通透性差,局部应用可在角膜基质层内达到有效浓度,在眼内液中达不到有效浓度[3]。故联合应用碘酊烧灼、氟康唑、那他霉素,有利于发挥局部用药的最大作用,联合氟康唑良好的眼内通透性,弥补那他霉素眼内通透性差的缺点,而那他霉素的广谱抗菌也恰好弥补氟康唑的缺点。

总之,真菌性角膜溃疡是一种难治性眼病,应以预防为主。作为临床医生应避免滥用抗生素及皮质类固醇类药物,对真菌性角膜溃疡必须做到早诊断、早治疗。因真菌常潜伏在角膜内,有时即使上皮已愈合,角膜染色(-),如立即停药,在短期内仍然有复发可能,所以治愈后必须坚持继续局部用药一段时间。

[1] 钟文贤,谢立信.真菌性角膜炎发病机制的研究进展〔J〕.中华眼科杂志,2007,43:381-384.

[2] 许梅,康汝秀.那特欣治疗真菌性角膜溃疡〔J〕.中国实用眼科杂志,2001,19(10):760.

[3] 王玉玲,陈彬合,韩保萍,等.那他霉素在治疗真菌性角膜炎中的应用〔J〕.食品与药品,2008,10(4):42-44.