经皮微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折

吴术红 刘 毅 遵义医学院附属医院骨一科,贵州省遵义市 563003

胫骨远端骨折占胫骨骨折的32%,传统的手术方法,广泛的剥离骨膜直接暴露骨折端进行复位以保证骨折解剖复位,这样虽然能达到影像学的满意,但常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。近年来,对于此类骨折,通过间接复位技术,尽量减少对骨折部位血供及骨本身的影响,以期达到生物学固定已成为共识。我科2007年8月-2009年8月对31例胫骨远端骨折应用锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)通过经皮微创固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)进行治疗,取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料共31例患者,其中男25例,女6例,平均年龄41.5岁。致伤原因:车祸伤 19例,重物砸伤7例,摔伤5例。开放性骨折11例,其中GustiloⅠ型5例,GustiloⅡ型6例。根据AO骨折分型:A1型4例,A2型5例,A3型15,B2型1例,C1型6例;其中合并腓骨骨折19例。10例行CT检查,6例骨折累及踝关节面,2例移位大于2mm,4例累及关节面骨折无明显移位或移位小于2mm。开放性骨折急诊清创、行跟骨牵引制动,待创面(创口)干燥后手术;闭合性骨折待肿胀消退、局部皮肤起皱褶后再手术。手术时间为伤后5～14d,平均 8.5d。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻,消毒铺巾后,手法牵引初步复位,以恢复下肢力线、长度及矫正旋转畸形。如合并腓骨骨折,先行腓骨复位钢板固定(腓骨近1/3骨折则不予固定)。C臂透视检查复位情况,如果骨折端未达到功能复位标准,则于骨折处做小切口,用克氏针撬拨辅助复位;也可用巾钳经皮协助复位;要求达到功能复位标准,不强求解剖复位。骨折初步复位后利用克氏针等工具临时固定或维持体位临时固定。根据胫骨骨折的分型、骨折线的长度选择所需LCP长度,要求骨折近端至少有5个钉孔的长度,LCP的远端平内踝;在钢板的远近端分别做1个长约3cm的皮肤纵型切口,在两切口间用骨膜剥离器打通一个位于骨膜浅面的软组织隧道,将LCP经远端切口穿过隧道放置于胫骨内侧;如LCP与胫骨匹配性差,需要先将LCP塑形;先用1枚普通螺钉将钢板拉近骨面,尽量在远离骨折端1～2个钉孔以远拧入3枚或以上锁定螺丝钉,将骨折两端主骨块固定。如果有较大的骨折块可在透视下行拉力螺钉固定。若骨折涉及关节面,将关节面骨块复位平整,先用克氏针临时固定或拉力螺钉固定,再固定远近骨折端。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素2～3d,行膝、踝关节功能练习。患者术后4、8、12周复查。术后8周左右根据骨痂情况,扶双拐部分负重下地行走;术后3个月左右再根据临床表现及X射线摄片结果确定是否完全负重。12～18个月根据临床及X射线片情况取出内固定钢板及螺钉。

2 结果

31例患者手术切口长3～5cm,手术时间30～75min,平均45min。术后复查X线24例接近解剖复位,7例对位稍差但达功能复位标准。29例获得随访,平均随访12.9(6～24)个月。术后1例发生外踝手术切口浅表感染,给予抗生素及加强换药,1周后感染控制,内侧手术切口及/或伤口无感染。4例患者体型偏瘦,皮下可触及钢板,发生内固定物刺激,于骨折骨性愈合后取出内固定物;骨折临床愈合时间为2.3～6.9个月,平均 2.9个月,无延迟愈合及不愈合,未出现内固定失效现象。按照Johner-Wruhs评分标准,功能优21例,良7例,中3例,优良率为90.3%。

3 讨论

胫骨远端软组织覆盖少,对内固定材料的包容能力有限;局部软组织血运欠佳,骨折时软组织的直接损伤、加之伤后局部肿胀等因素都会导致手术切口愈合迟缓,皮缘发生坏死、感染等。基于上述的原因,该处骨折的手术时机选择至关重要。对于胫骨远端骨折的手术时机学者们有不同的意见,有的主张急诊早期手术,有的主张待肿胀消退后择期手术。急诊手术固然可减少患者的住院时间、住院费用,但感染的风险较大,尤其是开放性骨折。Lau等[1]报道48例胫骨远端骨折患者应用MIPPO技术LCP固定,1例急性感染,7例迟发感染,感染率达17%;国内报道该处骨折的感染率在0～6%[2,3]。各家感染率的报道有如此大的差异可能与患者的皮肤条件各不相同有关。笔者认为择期手术更有利于降低感染的发生,本组资料均为创伤急性期过后、闭合性骨折局部肿胀消退后、开放性骨折待伤口没有渗出后再手术,随访结果表明,胫骨手术切口无1例感染。

按照AO的原则,为了获得解剖复位和坚强内固定,常广泛切开直视下手术操作,特别对于粉碎性骨折,广泛暴露、骨膜剥离导致了骨折端骨血流灌注减少或中断。总结到以往的不足,Palmar等[4]相继提出了生物学固定的新概念,强调骨折治疗要重视骨的生物特性,其核心宗旨是保护骨的血供。基于BO的观点,研发了LCP。LCP作为内支架不仅能够提供稳定性,而且钢板与骨面留有空隙不存在对骨和骨膜压迫,为骨折愈合提供良好环境。在此基础上Krettek等[5]又提出了MIPPO技术,进一步保护了骨折端的血供。

由于胫骨血运的2/3由髓内血管供应,1/3来自于软组织,胫骨发生骨折时髓内血管遭破坏,骨折的愈合主要靠周围软组织供血。这一血供特点就要求术中尽可能的减少软组织的剥离、保护骨折端的血供。应用MIPPO技术采用LCP对胫骨远端做生物学固定,既能提供足够的稳定性,又能够最大程度保护血供,有利于骨折的愈合。本组资料骨折临床愈合时间平均2.9个月,无延迟愈合及不愈合,骨折愈合时间较以往的报道短。

然而,MIPPO技术强调骨折断端不暴露,骨折复位主要采用间接复位的方法。这给术中的复位增添难度,但可充分利用骨折端的软组织链。骨折周围软组织链既是骨折愈合良好的生物环境,也是骨折整复及维持固定后稳定的重要协同因素。术前有效的牵引不仅有利于消肿和手术的进行,还利于骨折达到早期“预复位”的目的,为术中骨折复位打下良好的基础。因此,术前有效地牵引可减小复位难度、缩短手术时间,是顺利实施M IPPO技术的关键。

利用MIPPO技术采用LCP治疗胫骨远端骨折也存在它的不足。本组资料突出的表现为内固定物对皮肤的刺激。由于LCP不要求钢板与骨完全贴附,但胫骨下端的前内侧软组织较薄,只有皮肤覆盖,对于体型偏瘦的患者常可在皮下看到钢板轮廓。早期的手术中未对钢板进行很好的塑形,4例患者术后皮肤刺激症状明显,均发生在初期,与钢板塑形不佳有关,骨折愈合后拆除钢板,症状消失。Lau等[1]报道48例胫骨远端骨折患者应用MIPPO技术放置LCP,25例拆除钢板,主要原因为内置物的刺激。因此,内固定物对皮肤的刺激应引起注意,术中一旦发现不匹配应予以良好的塑形,以减少此类并发症的发生。

总之,采用LCP应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折符合生物学固定原则,固定牢固,骨折愈合率高,切口感染率低。但应合理的选择手术时机、术前行有效的牵引、术中应注意钢板的塑形。

[1] Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures〔J〕.Int Orthop,2008,32(5):697-703.

[2] 方永刚,余丽,徐水养,等.锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折〔J〕.创伤外科杂志,2009,11(2):175.

[3] 汤欣,黄辽江,吕德成,等.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远段骨折〔J〕.中华骨科杂志,2003,23(9):572-574.

[4] Palmar RH.Biological osteosynthesis〔J〕.Vet Clin North(Am)SmallAnim Pract,1999,29:1171-1185.

[5] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures〔J〕.Injury,1997,28(Suppl 1):20-30.