药学服务中的几个案例分析

杨文斌，曹国文，曹 斌，张全英

苏州大学附属第二医院，苏州 215004

卫生部和国家中医药管理局于2002年联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，确立了临床药学在医院药学发展中的主导地位。我院药师对临床药学服务进行了积极地探索和实践，尤在合理用药方面倍加努力，取得一定的成效，其中几个病例的用药分析颇具深意，既表明了临床药学的大有可为，又体现了药师在医疗团队中的作用和价值。

1 深入临床协助医生参与合理用药

药师参与查房，其主要任务是作为医疗团队中的一员，为医生的合理用药提供帮助。我国由于历史的主客观原因和专业界定问题，药师的临床治疗知识水平还比较薄弱。然而，药师毕竟是药学方面的专业技术人员，对药品知识的掌握较为全面系统，可以通过药学科技角度去思维，为临床合理用药提供指导。

临床用药分析:患者，女，58岁，糖尿病8年余，因“近期口干加重、自测空腹血糖11mmol·L-1，伴胸闷、心前区刺痛，为明确诊疗”而入院。住院后给予胰岛素控制血糖；厄贝沙坦（安博维）降低血压；阿托伐他汀（立普妥）降低血脂；阿司匹林、西洛他唑（培达）改善微循环。治疗期间，患者主诉夜间头痛，血压监测提示偏高。医生询问病人后，发现患者有鼻窦炎，因而考虑头痛与鼻窦炎有关，并针对患者血压升高加用抗高血压药物苯磺酸氨氯地平（压氏达）。药师在查看相关药物不良反应后建议停用西洛他唑，且暂不加用降压药物。因西洛他唑有3%患者出现轻微头痛反应[1]，个别患者还可出现血压偏高；此外，患者正在使用阿司匹林改善微循环，而西洛他唑与阿司匹林联用可能加重出血。医生采纳药师意见，停用西洛他唑。后患者头痛症状好转，血压也恢复正常。

2 综合用药信息，为医护患提供用药咨询服务

为医护人员及患者提供用药咨询服务，是临床药师的基本工作之一。由最初只能为医生提供基本的药物信息，如药品的有无、药品的名称、价格等，到现在能为医生解决更深层次的药学咨询，如药物的作用机制、相互作用、药动药效学等。

临床用药分析:患者，女，74岁，有甲状腺功能减退史15年，长期口服左旋甲状腺素片。因“骨科内固定术后、血糖波动较大”转入内分泌科治疗。查患者TSH升高，FT3降低，甲状腺减退症状控制不佳，且患者左旋甲状腺素用量已较大（150μg·d-1）。 医生考虑可否加大左旋甲状腺素用量向药师咨询。临床药师在查看患者用药史时发现患者两月前有肺结核史，目前正在使用利福平、异烟肼抗结核治疗。故向医生建议:左旋甲状腺素主要是经肝药酶代谢，而利福平是肝药酶系统的诱导剂，可加速血清T3、T4的外周清除率，使血清T3、T4含量显著降低[2]，不能达到有效的治疗效果；应逐步加大左旋甲状腺素的剂量，以达到疗效为止。医生认同药师的观点，并采纳了建议，加大左旋甲状腺素的用量（100μg，bid，po），患者甲状腺减退症状得到控制。

3 积极参与院内会诊，体现药师职业价值

我院建立了临床药师参与临床会诊的制度。通过参与院内会诊，为病人的安全用药提供了保障，也体现了药师的价值，明确了临床药师是治疗团队中不可缺少的一员。

临床用药分析:患者，男，81岁，因“近两周活动后胸闷、气短，伴头晕、黑曚、站立不稳”而入院。患者有高血压病史30余年，平素血压控制不佳；颈椎病史30余年；痛风病史7年；2月前行“前列腺增生切除术”；且患者存在慢性肾功能不全。患者入院后予以控制血压、改善微循环等治疗，血压控制良好，心功能尚稳定。但是患者头部、颈部及下颌部疼痛反复发作，疼痛难忍，有自杀倾向，经观察疼痛发作与血压水平无明显关系。因而请相关科室会诊讨论疼痛性质及治疗方案。经各专科医生诊查分析:首先考虑为神经痛，可予卡马西平诊断性治疗，若疼痛明显好转则考虑为三叉神经痛。药师结合患者病情建议:卡马西平虽为治疗三叉神经痛的首选药物，但临床不良反应较多，可引起肝肾功能损害，而患者存在慢性肾功能不全；可用奥卡西平代替卡马西平，不仅提高了药物的吸收速度和生物利用度，而且还降低了不良反应[3]；并加用度洛西汀（欣百达）改善患者的抑郁症状，减轻疼痛（度洛西汀有直接的抗阵痛作用[4]，对抑郁伴发的疼痛症状有较好的效果[5]）。医生采纳了药师建议，经治疗患者疼痛好转，情绪稳定。

4 重视观察患者用药情况，及时上报不良反应

在参加查房过程中，临床药师积极向临床医生宣传开展药品不良反应监测的意义、方法等，提高了不良反应的上报率和报告的优秀率。

临床用药分析:患者，男，38岁，2008年诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，遂行腹透置管术且规律腹透。为“评估腹膜透析充分性”于2010年9月4日入院。实验室检查甘油三酯6.77mmol·L-1，提示高血脂症，考虑与患者尿毒症脂质代谢紊乱有关，遂予以非诺贝特（商品名:力平之，法国利博福尼制药公司，批号14128）胶囊0.2g，qn,po降脂治疗。住院期间患者主诉无不适，血压控制可，腹透效果尚好，于2010年9月9日出院。患者出院后第二天出现右上臂疼痛，表现为酸痛及胀痛明显，初未予重视，后疼痛蔓延至全身，以四肢肌肉疼痛尤甚，后出现全身红色皮疹伴瘙痒，体温38.4℃，于2010年9月15日再次入院。实验室检查:①肾功能:肌酐1080 μmol·L-1，尿素15.1 mmol·L-1；②肝功能:谷草转氨酶 661 U·L-1，谷丙转氨酶 328U·L-1；③血脂:甘油三酯 3.12mmol·L-1；④心肌酶谱:肌酸激酶 23757U·L-1，乳酸脱氢酶 1669U·L-1，CK同工酶650U·L-1。药师查看患者用药史并结合实验室数据提出建议:患者出现肌肉酸痛明显伴红色皮疹，且存在肝肾功能衰竭表现，考虑为非诺贝特所致的横纹肌溶解症及过敏反应[6]。予停用非诺贝特，并针对其引起的横纹肌溶解及皮疹给予积极抗过敏、保护肝肾功能、大量水化、碱化尿液等治疗[7]。医生采纳药师建议，并填写不良反应报告表，后患者好转出院。

5 全面了解患者病情，为安全用药提供保障

药师是药学领域的专业技术人员，对药物的化学结构、药效药动学、药理知识比较专业，相对于临床医生，能够从药物方面权衡考虑，为患者的安全用药提供保障。

临床用药分析:患者，男，62岁，有高血压病史30余年，糖尿病病史15余年，平时服用降压、降糖药物，血压血糖控制尚好。为进一步诊治而入院。诊断为:2型糖尿病，高血压病（2级）。给予糖尿病饮食，并予格列齐特（达美康）、吡格列酮（瑞彤）、二甲双胍降低血糖；厄贝沙坦（安博维）、氨氯地平（压氏达）降压；阿司匹林、胰激肽原酶（怡开）、疏血通改善微循环。药师通过与患者交流发现该人有磺胺类药物过敏史，因而建议医生停用格列齐特，改用其他类降糖药物。因格列齐特为磺酰脲类降糖药物，含有与磺胺类药物相似的基团对氨基苯磺酰胺，若使用可能会产生交叉过敏反应[8]。医生及时更换了降糖药物。

6 多元的药学服务

对患者进行用药教育，指导患者正确使用药品；为特殊患者建立重点药学监护，保障患者的用药安全；定期进行院内处方点评、抗生素使用规范检查，确保用药的合理性等。

随着我国医疗事业的不断发展，医院药学的工作重点从药品供应转向临床药学服务，这对药师的知识水平和工作能力提出了更高的要求。当前临床药学工作还处于起步阶段，要使临床医生真正接受临床药师、合作共事，还需要一个较长的过程，这取决于医疗制度的完善、医药的合作、药师职能的快速转换等。临床药师需要不断地努力，为临床提供优质的药学服务。

[1]高 峰，胡秀芬.西洛他唑对2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率的影响[J].中国现代医学杂志，2006，16(15):2245-8.

[2]康 白，李广宙，陈维宁.利福平对小鼠血清甲状腺素、胰岛素含量的影响[J].中国药理学通报，1996，12(4):362-3.

[3]胡亚军.奥卡西平与卡马西平治疗三叉神经痛的疗效对比[J].山东医药，2010，50(25):107.

[4]毛庆祥，杨天德.度洛西汀治疗疼痛的进展[J].中国新药与临床杂志，2008，27(4):292-5.

[5]江开达.抑郁障碍防治指南[M].北京:北京大学医学出版社，2007:42-3.

[6]寿 怡.辛伐他汀合用非诺贝特致肾损、肝损伤和横纹肌溶解 1 例[J].中国中医药咨询，2010，2(28):71.

[7]齐银芝，马 睿.调脂药致横纹肌溶解5例的治疗与护理[J]. 吉林医学，2010，31(26):4594-5.

[8]易湛苗，刘 芳.磺胺类过敏者慎用多种药物[N].中国医学论坛报，2010-11-03.