公立专科医院补偿政策模型研究

孙统达 顾竹影 李冠伟 徐盛鑫 严雪雅 谷占强 陆红娟

药品收入是医院收入的主要来源之一，当前的药品差价率政策是在政府补偿不足情况下弥补医疗亏损的一种不合理经济补偿方式。逐步降低或取消药品加成率是我国卫生改革的必由之路，通过控制药品零售价格，进一步减轻群众医药费负担，逐渐使药品差价率政策回归其本质，但如何科学地弥补这一收入缺口？是我们必须着力解决的问题。此前，虽然卫生部、财政部等印发了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，但由于缺乏实际可操作的刚性补偿测算标准，卫生预算安排中普遍存在着随意性和不确定性。本文通过浙江省2007－2009年23所公立专科医院收支评价分析，探讨不同影响因素组合下，逐步降低或取消药品加成率后的公立专科医院补偿政策模型（以下简称为：新政策模型），结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以浙江省内所有独立设置的23所县及县以上公立精神病医院、传染病医院为研究对象，其中，精神病医院20所（市级9所、县级医院11所）、传染病医院3所（均为市级医院）。从浙江省卫生统计信息中心提取样本医院2007年－2009年收入、支出、收支结余等相关数据。

1.2 建立盈亏收支平衡方程式，计算安全边际率[1]。

1.3 新政策模型测算依据与假设

1.3.1 药品费：各种补偿政策模型前、后的药品费不变，均次门诊（住院）药品费的相应增减额相同，但对于调整部分医疗项目价格、增设药事服务费，会相应增减均次门诊（住院）医疗费，本文测算的新政策模型医药费是综合考虑了相应医药费用的变化情况。

1.3.2 调整医疗服务价格：本文假设调整医疗服务价格费是在原补偿政策基础上总体提高10%。

1.3.3 药事服务费：新增设的药事服务费，是药品支出与药品费之间的差额，是指医院在药品采购、保管、储藏、销售过程中所发生的各种人、财、物等药品管理成本费用。药事服务费与药品收入本质上不属于同一个概念，药事服务费属医疗服务项目，在账目处理上列医疗收入科目，而药品收入另列科目，计算公式为：

门诊药事服务费总额＝药品服务费总额×原政策模型的门诊药品收入占药品收入比例

住院药事服务费总额＝药品服务费总额×原政策模型的住院药品收入占药品收入比例

均次门诊患者药事服务费＝门诊药事服务费总额÷总门急诊诊疗人次数

均次住院床日药事服务费＝门诊药事服务费总额÷实际占用总床日数

1.3.4 药品加成收入：是指药品收入与药品费之间的差额，本文假设基本药物使用金额占医院全部使用药物金额比例为30%，计算公式为：

药品加成收入＝药品收入－药品费＝药品费×药品加成率

预测降低药品加成率后的医院收入损失＝药品费×降低的药品加成率

1.3.5 均次收费水平：假设医疗支出、其他支出等费用不变，新增医疗收入主要是指新增设的药事服务费与调整医疗服务价格费，计算公式为：

新政策模型的医疗收入＝原政策模型的医疗收入＋新增医疗收入

新政策模型的药品收入＝原政策模型的药品费＋降低加成率后的药品加成收入新政策的门诊收入＝原政策的门诊收入＋新增医疗收入×原门诊收入占医疗收入比例

新政策的住院收入＝原政策的住院收入＋新增医疗收入×原住院收入占医疗收入比例

新政策模型的均次门诊病人费用＝新政策模型的门诊收入÷总门急诊人次数

新政策模型的均次住院床日费＝新政策模型的住院收入÷实际占用总床日数

新政策模型的出院者人均费用＝新政策模型的住院收入÷总出院人数

1.3.6 预期平衡点业务收入：假设业务工作量、支出成本与提取修购基金保持不变，分别计算要使公立专科医院经济运行保持处于比较安全（安全边际率为20%-30%）与安全状态（安全边际率为30%-40%）时的平衡点业务收入，即新政策模型必须要达到的业务收入，计算公式为：

预期平衡点业务收入＝新政策模型的业务收入×预期安全边际率

1.3.7 财政补助收入：假设财政专项补助收入与上级补助收入不变，新政策模型的财政补助收入计算公式为：

新政策模型的财政补助收入＝固定成本－预期安全边际率×（新政策模型的业务收入－变动成本）

新增加的财政补助收入＝新政策模型的财政补助收入－原实际财政补助收入

1.3.8 均次标准工作量财政补助：统计样本医院2007-2009年度的平均门急诊人次数（A）、出院者实际占用床日数（B），按照1个出院者实际占用床日数相当于3个门急诊人次数计算各医院的平均标准总工作量（Z），即，均次标准工作量财政补助的计算公式为：

均次标准工作量财政补助＝新政策模型的财政补助收入÷标准总工作量

1.4 数据处理

用Excel 2003建立数据库，SPSS 11.5 for Windows软件进行数据统计处理分析。

2 结果

2.1 逐步降低或取消药品加成率后公立专科医院补偿政策模型

根据政府财政补助、增设药事服务费及医疗服务价格调整等不同补偿途径组合方式，结合浙江省23家公立专科医院2007-2009年收入、支出、收支结余等经济运行状况数据分析，构建了8种新政策模型（表1）。

2.2 新政策模型模拟实施效果

2.2.1 均次收费水平。由表2可见，公立专科医院的均次门诊病人费用、均次门诊病人药品费用、均次住院床日药品费等3项指标值在各个新政策模型实施前、后均呈现出下降趋势，均次住院床日费、出院者人均费用等2个指标除了在新政策模型Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ中呈现出上升趋势以外，在其他的5个新政策模型中均呈现出下降趋势。各个指标值的增减幅度在精神病医院与传染病医院之间互不相同，均次门诊病人费用、均次住院床日药品费的下降幅度以精神病医院高于传染病医院；均次门诊病人药品费则以传染病医院高于精神病医院；均次住院床日费在新政策模型Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ中，精神病医院要比传染病医院大，而在新政策模型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ中，则以传染病医院大于精神病医院；出院者人均费用在新政策模型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ中，精神病医院高于传染病医院，而在新政策模型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中，则以传染病医院大于精神病医院。其中，均次门诊病人费用的下降幅度在新政策模型Ⅲ中最大（15.88%），当取消药品加成率后，均次门诊病人费用只有169.36元；在新政策模型Ⅰ中最小（3.83%），当药品加成率为15%时，均次门诊病人费用为189.02元。均次门诊病人药品费用与均次住院床日药品费用的下降幅度在新政策模型Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ中最大（均为20.52%%），当取消药品加成率后，均次门诊病人药品费用与均次住院床日药品费用只有131.07元、88.48元；在新政策模型Ⅰ中最小（4.80%），当药品加成率为15%时，均次门诊病人费用为150.73元、101.71元。出院者人均费用与均次住院床日费用的下降幅度在新政策模型Ⅲ中最大（7.84%），当取消药品加成率后，出院者人均费用与均次住院床日费用只有10044.90元、231.59元；在新政策模型Ⅷ中最高，当取消药品加成率、同时新增设药事服务费、调整医疗服务价格费后，出院者人均费用与均次住院床日费用从实施后比实施前均上升了5.39%，分别从实施前的10832.51元、249.75元上升至实施后的11449.26元、263.97元。

表1 逐步降低或取消药品加成率后的公立专科医院补偿政策模型

2.2.2 政府财政补助水平。以浙江省样本医院2007-2009年期间的平均均次标准总工作量为政府财政补助核算基数，分别计算公立专科医院经济运行处于比较安全（安全边际率为20%）与安全（安全边际率为30%）时的政府财政补助标准，由表3可见，政府财政均次标准工作量补助均以新政策模型Ⅲ为最高（31.76元/人次与33.21元/人次），以新政策模型Ⅳ为最低（8.57元/人次与12.91元/人次）。对精神病医院，政府财政补助标准最高分别为19.96元/人次与22.00元/人次，最低为5.17元/人次与9.06元/人次；对传染病医院，政府财政补助标准最高分别为81.84元/人次与80.37元/人次，最低为22.87元/人次与29.13元/人次。

表2 新政策模型的均次收费水平

表3 新政策模型的财政补助标准及其补助量

2.2.3 药事服务费水平。以均次标准总工作量为核算基础，分别在新政策模型Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ中提出了药事服务费收费标准，均次门诊患者药事服务费与均次住院患者药事服务费在各新政策模型中均相同，传染病医院高于精神病医院，公立专科医院总体上分别为4.83元/人次与18.07元/人次，其中，精神病医院为2.80元/人次与15.59元/人次，传染病医院为13.90元/人次与27.51元/人次。

3 讨论

公立医院补偿机制改革是新医改中的一个重点与难点问题。目前，精神病医院、传染病医院、职业病防治院等专科医院的医疗服务价格水平偏低，普遍严重存在着“以药养医”的现象。按照国家基本药物制度实施进度安排，公立专科医院也将逐步实行基本药物零差率销售，这虽有助于改变“以药养医”机制，但也将严重影响现行公立专科医院的经济运行模式。

根据新医改方案，公立医院在切断“以药养医”之后，由此产生的收入损失或亏损，将通过增设药事服务费、调整医疗服务收费和增加政府财政补助等途径加以补偿。本文对逐步降低或取消药品加成率后的公立专科医院补偿模式进行了探讨，从降低药品加成率、基本药物零差率销售、所有药物零差率销售、政府补助、增设药事服务费、医疗服务价格调整等方面进行了综合分析，探讨了不同政策影响因素组合下的的补偿途径、方式及其相互关系，构建了8种新政策补偿模型，提出了包括药事服务费等在内的不同政府财政补助标准。结果表明，在逐步降低或取消药品加成率后，同时在“总量控制、结构调整”的大原则下一定幅度范围内调整医疗服务价格或/和增设药事服务费，均次住院床日费与出院者人均费用反而出现一定程度的上升，精神病医院更为明显，提示在构建公立专科医院分类补偿模型时，主要应从构建政府长效财政保障机制着手，遵循政府主导，强化政府公共医疗卫生责任，按照明确功能任务、合理配置资源、综合配套改革、有效激励约束等原则，通过不同补偿渠道，逐步完善财政补助范围与方式，实行分类定补，按照“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”的方式管理公立专科医院经常性收支和承担公共卫生任务补助，按照“核定计划、专项安排、包干使用、绩效考评”的方式管理建设发展项目支出，对于医疗欠费实行专项补偿，建立费用控制节约的奖励性补偿机制，建立健全项目库管理制度，逐步改变按人头或床位“一刀切”的传统补偿模式，统筹兼顾，不断拓宽政策支持体系，建立健全与服务项目数量、质量、效率、费用控制、群众满意度等相挂钩的新型分类补偿机制。

建立健全科学合理的公立专科医院公共财政分类补偿机制，是一项复杂的社会系统工程，不可能一蹴而就。由于各地经济社会发展水平及政府财政实际状况不同，采取“一刀切”的公立专科医院补偿政策模型，在实际操作中将出现较大问题，应根据不同类型、不同级别的公立专科医院实际情况区别对待，因地制宜，尝试不同类型、不同比例的分类补偿政策模型，积极从财政补偿、价格补偿、药品收益补偿、医保支付制度以及其他综合配套措施同时联动推进，综合考虑当地物价指数、医疗服务需求变化等因素，不断提高政府财政补助水平，弱化药品收益补偿作用，强化医疗技术劳务收入补偿作用，完善医疗服务综合补偿机制，并在实践中进一步检验与完善，促进公立专科医院的健康可持续发展。

[1]孙统达,陆红娟,张秀娟,等.盈亏平衡法在公立医院收支评价中的应用探讨[J].中国医院,2010,14(3):31-33.

[2]高广颖,韩优莉,朱兆方,等.北京市乡镇卫生院药品零差价实施效果研究[J].中国医院,2009,13(7):21-25.