临床药师对冠心病伴多种疾病药物治疗方案优化及治疗干预

韩 强 王来成

冠心病患者往往伴发多种疾病，患者以老年人居多，这些老年患者体质较弱且往往具有合并症，病程中多种药物联合使用现象较为普遍，易发生药物相互作用，此外对患者进行药物治疗的同时既要考虑药物引起的不良反应，还要兼顾近期和预后疗效。此时临床药师可以发挥药物知识比较全面的优势，对患者的治疗用药进行综合分析判断，对不合理用药进行干预，优化治疗方案，提高药物治疗的安全性、有效性。本文结合1 例冠心病伴多种疾病患者的用药方案进行干预优化，探讨临床药师参与临床药物治疗的思维能力。

1 病例摘要

患者，男性，73岁，因活动时气喘半年，加重2周入院。患者半年前出现活动时气喘，在地方医院行冠状动脉造影术(CAG)示：第一对角支（D1）80%狭窄，回旋支（LCX）扭曲中段不规则狭窄70%～80%，右冠（RCA）最狭处80%，TIMI血流3级，冠状动脉多支多处狭窄，诊断为冠心病，并行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后症状改善不明显。2月前又因胸闷、头晕、伴恶心呕吐行永久性起搏器植入术，近2周来患者自觉症状加重，步行不到100米即出现胸闷气喘，无胸痛，休息后缓解并出现晨起面部水肿，夜间小便次数增多。有高血压病史2年，Ⅱ型糖尿病史3年。

入院查体：体质指数（BMI）27.0，呼吸频率（R）20次/分，脉搏（P）80 次/分，血压（BP）150/110mmg，神志清楚，颈静脉怒张，右肺底少许湿罗音，律不齐，心率（HR）78bpm，主动脉瓣区轻度舒张期杂音（DM），心尖部2/6 DM，腹软无疼痛，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：心电图示房颤律，V4-V6ST段下移0.05MV，T波倒置；颈部超声示左侧颈膨大处钙化斑，颈总动脉下段后壁条索状混合斑块形成，右侧颈膨大处及颈内动脉动脉起始处钙化斑；心脏彩超示右房增大，三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压；左房增大，二尖瓣少量反流，左室壁运动不协调，活动僵硬，少量心包积液。实验室检查：总胆固醇 5.92 mmol·L-1，低密度脂蛋白 4.77 mmol·L-1，甘油三酯 1.8 mmol·L-1，余大致在正常范围。

入院诊断“冠心病、缺血性心肌病、PCI术后、起搏器植入术后、心房颤动、心功能Ⅲ级，高血压病，Ⅱ型糖尿病”。首日治疗方案见表1。

2 病情评估

该患者为老年人，既往有高血压病史、Ⅱ型糖尿病史、PCI术后、起搏器植入史，心电图示房颤律，V4-V6ST下移0.05MV，T波倒置；颈总动脉下段后壁条索状混合斑块形成；左、右房增大，二、三尖瓣大量返流；肺动脉扩张，中度肺动脉高压。BP：150/110mmg，颈静脉怒张，右肺底少许湿罗音，律不齐，主动脉瓣区轻度舒张期杂音（DM），心尖部2/6段 DM，双下肢轻度可凹性水肿。患者同时并存多种心血管病的危险因素，属于心血管病的高危个体。提示目前患者心脏扩大，心功能不全，心功能Killip3 级。患者二尖瓣反流程度的改变或短暂的心律失常的出现，会加重呼吸困难，液体负荷过多，肺水肿和呼吸无力会导致肺毛细血管压增高。患者有外周血管疾病、心力衰竭预后不良，易增加心血管事件的发生率。心电图示有心房颤动，发生心血管事件的危险性也增高。病情危急，若不能尽快缓解心功能不全的症状，极可能发展为严重心衰或发生恶性心律失常而导致死亡。

3 治疗方案优化与药师干预

入院后，临床医师给出的治疗原则是：强心、利尿、降压、降糖、抗血小板、营养心肌、改善心功能及对症治疗。临床药师通过查看患者体征、辅助检查结果及临床诊断，查阅心血管病相关治疗指南、分析用药方案，发现了多个用药问题。并针对该患者的药物治疗方案提出用药调整建议，对可能发生的不良反应提出了相应的预防和处理措施，优化了患者的治疗方案。

3.1 药物治疗方案的补充优化

临床药师参考2008年中华医学会心血管病学分会《冠心病诊断与治疗指南》及2008年 ESC《急慢性心力衰竭诊断治疗指南》，同时结合该患者目前病情，认为该患者心功能Killip3 级治疗方案中应加用β-受体阻滞剂。据3个临床实验（CIBIS Ⅱ，COPERNICUS，MERIT-HF）都发现使用β-受体阻滞剂治疗1年后，死亡的相对危险度减少34%，因为心功能恶化导致再住院的相对危险度减少28%～36%。COPERNICUS，MERIT-HF 研究也发现β-受体阻滞剂可以改善患者的心室功能、主观感觉，减少因为心衰恶化导致的住院和提高生存率主观感觉[1]。除非患者有禁忌症或者不能耐受，所有有症状心衰和LVEF≤40%的患者都应该使用β-受体阻滞剂。患者PCI术后，有糖尿病、高血压病史，年龄≥65岁，故该患者有强适应症且该患者已安装起搏器无禁忌症，患者入院心率80 次/分，BP:150/110mmHg，建议使用β-受体阻滞剂，可选用美托洛尔 25mg/次，每日两次。同时建议停用曲美他嗪，虽然曲美他嗪也有改善心肌缺血的作用，但是其循证医学证据较少，为避免重复用药建议停用曲美他嗪，而且对于该患者无论从患者经济方面、治疗方面还是循证医学方面，β-受体阻滞剂都优于曲美他嗪。

表1 首日用药医嘱单

在本方案中临床药师建议使用他汀类调脂药，因为他汀类药除了降低胆固醇的作用外，还具有其它的治疗益处，包括稳定动脉硬化斑块，改善血管内皮功能，抗炎，降低心血管事件的发生等。系列研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1%，冠脉事件约减少 1%。在大剂量他汀强化降脂治疗的基础上，LDL-C 降低 30%～50%，冠脉事件随之减少约 30%～50%。4S 试验报道了4444例冠心病及中度高胆固醇血症男女患者5.4年的研究结果，与安慰组相比，辛伐他汀组的冠心病死亡率下降42%，总死亡率下降30%[2]。可见积极降脂治疗可降低冠心病总死亡率，预防缺血性脑卒中，患者PCI术后，早期应用仍然能获益。同时他汀类药物还可抑制心肌凋亡，从而保护心功能。该患者有Ⅱ型糖尿病病史、PCI术后，患者颈部超声示：左侧颈膨大处钙化斑，颈总动脉下段后壁条索状混合斑块形成，右侧颈膨大处及颈内动脉动脉起始处钙化斑；生化检查：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.73mmol·L-1；属冠心病的极高危患者，不管患者血脂水平如何，根据美国胆固醇成人教育计划(ATP-Ⅲ) 要求，均需强化降脂， 即在原水平基础上将血清低密度脂蛋白(LDL - C） 下调30 %～40 % ( 至少LDL-C 水平＜1.82mmol·L-1），他汀类药物可作首选；可适量加用调脂药稳定斑块，降低LDL-C，有效改善患者预后，提高生存率。建议服用循证医学证据较多的辛伐他汀，20mg/次，每晚一次。

患者心功能Killip3 级，双下肢可凹性水肿。螺内酯作为醛固酮拮抗剂主要是它可以竞争性的抑制醛固酮与其相应受体（MR）的结合，从而减少醛固酮所引起的钠水潴留、心肌纤维化、离子紊乱、心律失常、血管损害、内皮功能失调等有害作用。从受体水平拮抗醛固酮的螺内酯，在理论上可以彻底解决“醛固酮逃逸”问题，但它的实际效果一样需要循证医学的验证。其利尿作用较弱，不能彻底改善患者目前钠水潴留症状，建议加用袢利尿剂改善患者目前心衰加重的症状。利尿剂可在几个小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿，比其他治疗心力衰竭的药物更能迅速地改善心力衰竭的症状。恰当使用利尿剂是成功治疗心力衰竭的关键，剂量过小，导致体液潴留，降低机体对ACEI 的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用过量，导致血容量不足，增加使用ACEI 及血管扩张剂发生低血压和造成肾功能不全的危险。剂量应从小开始，逐渐增加，以每日减轻体重(0.5～1.0) kg 为宜，一旦病情控制，即以最小有效剂量长期维持。综合考虑患者经济问题，临床药师推荐使用呋塞米20mg，每日静脉推注一次，监测体重，根据体重变化，调整利尿剂用量，同时监测电解质变化。

临床药师在分析患者首日药物治疗方案中发现治疗方案中的不足之处及时干预，与临床医师共同协商后，最终采纳了优化后的治疗方案，临床药师严谨的工作态度，得到了医护人员的认可，为患者提供最经济、最有效的用药方案。

3.2 治疗中临床药师的干预

第1天：患者气喘减轻，无咳嗽咳痰腹胀，昨日腹泻两次，为浠水便，无脓血，无腹痛，胃寒发热。查体：心脏杂音无变化，腹软，无压痛，胸音正常，双下肢水肿减低，血糖8.0mmol·L-1，稍高，白蛋白31.4g·L-1，减低，血钾3.02mmol·L-1，其白蛋白低考虑同进食差及胃肠道淤血有关。药师干预：患者血钾稍低，可能与腹泻浠水便或呋塞米利尿作用有关，暂时停用呋塞米，适当补钾、止泻。建议使用氯化钾缓释片，1.0g/次，每日两次，次日复查电解质。考虑到患者为浠水便，无脓血，暂不用肠道杀菌剂，可用复方地芬诺酯，2片/次，每日3次，至腹泻控制时，即可减少剂量停药。

第3天：患者诉静息时无气喘，活动后有气短，夜间平躺时胸闷，BP：150/90mmHg，颈静脉怒张，肺部湿罗音，心音钝，心率80次/分，心律不齐，腹软，肝脏剑下8cm，压痛，下肢水肿，心脏彩超示，右房增大，三尖瓣大量反流，股动脉扩张，左室室壁运动不协调，运动僵硬，少量心包积液。目前患者缺血性心肌病，心功能Ⅲ级明确，患者疾病多，病情重，预后较差。药师干预：今天输液后，在补钾的基础上，再给予速尿20mg静注，降低心脏前负荷，明日复查电解质。

第4天：患者无明显不适，精神欠佳，不发热。BP：150/75mmHg，神清，两肺无明显湿罗音，心率78次/分，双下肢不肿。血钾3.49 mmol·L-1，血糖6.8 mmol·L-1，余正常。目前患者治疗基本明确，经积极药物治疗有效，继续观察病情变化。

第6天：患者未诉不适，无胸痛气喘，查体：心率70次/分，BP：175/120mmHg，双肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，患者病情稳定，但严密观察病情变化。药师干预：患者目前病情稳定，双下肢水肿消退，血钾趋于正常，建议停止静脉推注呋塞米，改为口服，建议呋塞米20mg/次，每日上午10点服用，利尿作用最强，且不良反应轻。患者血压一直较高，建议加用钙离子拮抗剂，加强血压控制，因为患者有心衰症状，因此推荐在心衰治疗中有循证医学证据的氨氯地平或非洛地平，5mg/次，每日1次。患者有心房颤动，应用低分子肝素已1周，建议可停用，改用口服华法林抗凝治疗，定期复查国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR），INR值最好控制在2.0～3.0范围内。

第9天：患者未诉不适，无胸闷，查体：BP：140/90mmhg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率72次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿，患者病情较稳定，余治疗同前，密切观察病情。因患者心率波动大，行Holter检查。药师干预：患者应用呋塞米已多日，应复查电解质和血糖。

第11天：患者近日未诉不适，精神一般可，BP：130/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿，动态心电图偶发室早，起搏心率，房颤，患者病情稳定，空腹血糖7.8 mmol·L-1，餐后9.3 mmol·L-1，偏高，密切观察病情。药师干预：患者空腹及餐后血糖一直波动较大，建议加用格列美脲控制血糖，1mg/次，每日早餐前服用。

第13天：患者今日未诉不适，无气喘，睡眠饮食尚可，大小便正常，查体：BP：130/75mmHg，心率70次/分，无异常阳性体征，患者病情稳定，允许出院。

4 药学监护及可能发生的不良反应防治

4.1 出血

抗血小板、抗凝药物在对冠心病一级预防及二级预防中起着积极的治疗作用,但在临床上出现药物不良反应如牙龈出血、尿血、便血是比较常见的。临床药师要对患者进行疾病宣教和讲解药物基本知识,说明每一种药物疗效，在整个药物治疗方案中的作用及药品常见的不良反应。在血小板、抗凝药物使用出现出血症状后,随即停用所用抗血小板、抗凝药物是很普遍的,这对冠心病治疗是无益的。如果发生意外出血，药师建议在密切监测出血情况下，采用逐个递减的方式或将阿司匹林肠溶片从100 mg 改为75 mg的方法。既避免了药物不良反应,又防止停用抗血栓药物后血栓形成心血管事件的发生。

4.2 肝损害及肌病

他汀类药物是冠心病的二级预防药物, 是以胆固醇升高为主的血脂异常治疗的首选药物。增大用药剂量在降低心血管疾病发生率的同时, 会增加肝功能异常和横纹肌溶解症等不良反应发生率。因此, 治疗时应按推荐的治疗剂量, 从小剂量开始, 用药一段时间后确定无任何不良反应时, 方可根据需要适当增加剂量。治疗期间临床药师应密切观察，询问患者有无肌肉酸痛、肌无力发生，同时监测肌酸激酶（CK）、肝功能，若CK值超过正常上限10倍以上或持续升高或如氨基转移酶超出正常高限3倍以上或持续升高，应减量或停用他汀类药物[3]。临床药师提出科学的防治，可以让患者承受最小的风险而获得最佳治疗效果。

4.3 强心甙中毒

成人应用地高辛治疗，血清浓度为1.0～2.0μg·L-1，强心甙中毒的心外表现有胃肠道症状如食欲减退、恶心、呕吐，神经症状如头痛、失眠、抑郁、眩晕、精神障碍和谵妄。视觉异常包括黄视、绿视等。心脏表现有两类，一类是心肌收缩力受抑，表现心衰一度好转后又突然加重；另一类表现为心律失常。洋地黄的治疗取决于多种因素，如最后一次服药的时间(以了解药物的高峰作用)、所给药物的总量、患者的健康状况及中毒的心电图改变。该患者联合利尿剂治疗，应严密监测心电图、电解质、地高辛浓度，一旦发现强心甙中毒应及时停止给药、纠正低血钾、纠正心律失常。

5 结束语

从本例患者的用药方案优化及治疗干预可看出临床药师的药学思维方式。首先，临床药师对患者成功的评估与监测需要收集和整理所有可获得的患者信息，包括全面了解患者的基本情况，如有关诊断的资料、主诉、现病史、既往史、辅助检查、实验室及其他检查结果等；其次，结合有关药物治疗指南、药物的药理、药效、药动学等对患者的治疗方案进行优化干预；最后，关注患者用药后的情况是否在向预期的方向发展，包括不良反应的预防与监测等。

本病例为合并多种疾病的患者，临床药师和医师必须同时考虑每种疾病的治疗目标及综合治疗目标。最理想的情况是用一个简单的方案可以达到多个治疗目标，但必须确定治疗某一个问题的方案不会使另一个问题恶化或产生新问题。药物治疗过程中，药师多次发现用药问题并及时干预，提出了建议、解决方案，并对可能发生的不良反应提出了相应的预防和处理措施。有效帮助临床医师规范化用药的同时，也提高了临床药师的药学思维能力，也更加体现出临床药师开展临床药学工作在药物治疗中的重要作用。

[1]刘坤申.心血管疾病合理用药手册[M].北京：军事医学科学出版社,2007:35-36.

[2]吴立群,秦永文,廖德宁，等.现代心血管疾病治疗学[M].北京：北京大学医学出版社,2008:166.

[3]阎学文,吕冬梅,韩强. 临床药师对1例急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护[J].药学与临床研究,2010,18(5): 476.