我院门诊药房用药差错的原因分析与防范

杨昌云，庞素秋，冯少青

(解放军第180医院药学科，福建 泉州 362000)

我院门诊药房用药差错的原因分析与防范

杨昌云，庞素秋，冯少青

(解放军第180医院药学科，福建 泉州 362000)

目的分析医院药房用药差错的具体情况，为进一步规范医院药房管理提供借鉴。方法结合我院药师工作中的实例，分析药房用药差错的原因，提出防止用药差错的措施及对策。结果与结论个人因素与管理体系的漏洞导致了差错的产生，应加强个人素质的培养，加大管理力度，完善用药差错控制管理办法，提高医院整体用药水平。

用药差错；原因分析；防范措施

医院门诊药房是医院为病人服务的一个重要部门，其担负着药品的请领、调配、发放、保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全、有效、合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流沟通的主要场所。

用药差错(medication error，ME)指药物在使用中可能发生的错误，可发生在药物选择、调配、包装、分发、服用和监测过程中。用药差错在治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起人们的重视。美国医学研究所曾报告称：每年估计有9.8万人死于因用药差错为主的医疗差错，超过工伤事故、车祸、乳腺癌和艾滋病的死亡人数。用药差错是一个全球性的问题，美国学者Phillips等回顾性研究了美国食品药品管理局(FDA)药物不良事件报告系统有关用药差错病例的报告，称致死性用药差错大约占用药差错的10%，且多数是由给药剂量不当和给错药造成。避免用药差错，实现合理用药，是各国尚待解决的社会与学术问题[1]，是医疗差错的主要组成部分。Lilley 和Guanci[2]把用药差错常见类型归纳为以下10 个方面：①医生处方不当, 包括药名、剂量、剂型、浓度、途径、次数、用法等项错误; ②算错剂量, 未按医嘱剂量给药, 而将药物剂量增加或减少; ③药师随意给药, 所用药物未经医生允许; ④给药途径或次数错误, 未遵循医嘱; ⑤用药剂型错误; ⑥给药时间错误; ⑦备药方法错误; ⑧药物服用方法错误; ⑨使用变质的药物; ⑩其他用药错误。医院用药的宗旨是把适当的药品，在适当的时间，用适当的给药方法，给予适当的病人。实事求是地面对用药差错，防止用药差错是广大医院药师义不容辞的职责。 本文就我院近年来出现的用药差错进行分析，并结合本院的具体情况采取了相应的防范措施。

1 我院门诊用药差错类别

作者就我院门诊2007～2009年341次用药差错进行了分类统计，结果见表1。

表1 我院2007～2009年用药差错类别统计

由表可知,如将差错报告按照危害的严重性分，可见多数时候差错并未造成患者损害，但若将差错报告按照发生阶段分类，发现竟有50%以上是发生在给药的过程中，此外医师处方录入和转抄的过程中差错率也较高，占35.19%。给药时间错误、药物服用方法错误、算错剂量、给药途径或次数错误和用药剂型错误，医师或药师均有可能发生，往往是因医师处方错误而药师没能把关而将错误传递下去,导致用药差错。

2 用药差错的原因分析

2.1医师业务不熟悉或责任心不强 在我国医疗行业，医师及临床诊断与处方用药决策于一身，而对层出不穷的药品的了解有时仅凭药品推销员的宣传，得到的药品信息很片面。而且医师处方时，易将所选药物的剂量、剂型、用量、给药方法等写错。如将灭滴灵错写成灭澳灵；地高辛0.25 mg错写成地高辛0.25[3]。另外部分临床医师用药经验不足，或不熟悉一些药品的配伍禁忌与用途。

2.2药师水平欠缺 缺乏扎实的药学理论基础，没有及时进行药物知识的更新，从而对不断出现药物的新品种、新剂型以及相关知识缺乏了解。另外，年轻的药师对药品用途、用法、剂量、配伍禁忌等不熟悉，药品品种多，商品名称变化快而记不住,而导致发错药。

2.2.1制度、规范落实不力。工作中缺乏必要的责任心和认真负责的态度，虽然大家都知道用药差错轻则给病人身体带来不适，影响疾病的治疗，重则给病人带来严重的身心伤害，甚至影响生命安全，但个别药师心中并没有真正引起足够的重视，没有把保障病人用药安全的意识落实到实际工作当中。

2.2.2配方环境不好或配方人员的心理和身体状态差也会导致配方差错。如是否因工作强度过大，是否因周围环境不佳，频繁被打扰等。

2.2.3药品外观相似。如将ATP针剂错发成糜蛋白酶针剂，因为同一企业的产品，其外包装盒的盒面样式包括颜色、标签、文字排列等很近似；有时药品生产厂家有数量错误与说明书错误，如本应7粒一瓶的只装了5粒，把甲药的说明书装进了乙药的包装中，增加了用药差错的几率。

2.2.4医院药品信息不规范。一药多名、一品多规(一个药品,多种剂型和规格)的现象较多，客观上也增加了药师出现差错的可能性。

3 用药差错防范措施

结合我院的具体情况，我们采取了以下防范措施：①规范医师处方行为，医师上岗前专门进行“处方管理办法”、“医院处方书写规范”课程培训。②规范收方、取药和发药过程；处方按规定保存备查。③提高医院药师专业技术水平。药师参与继续教育和业务学习，不断学习医药学新知识，重点学习药品适应证、用法、用量、注意事项等。严格遵守操作规范和条例，严格执行“四查十对”制度，制定调剂药师和核对药师双核双签名制度。④规范药品信息。不能多头编码，由专业人员录入药品信息。⑤调整药品摆放位置，使药品摆放合理、规范，不易混淆。相似品牌、相似外包装和同一品种、不同规格的药品应分开摆放或标以醒目标志，以防忙中出错。⑥加强药品管理。建立药品效期表，防止发出过期或变质药品；严格按照处方管理规定，严格落实一品双规(一种药品两种规格。《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外)。制定有效的管理措施，全员参与查找管理漏洞，制定有效措施降低用药差错。⑦进行经常性教育。通过反面的实例进行加强责任心的教育。要求仔细核对，细致发药。严查处方，在审方时要注意有无超说明书用药，如发现则及时与开方医生沟通，并要求其签字确认；对青霉素类、头孢类药物等药品的调配需要医生在处方上明确注明患者是否过敏等等；对一些高危药物(可引起死亡或严重伤害)的处方要认真调配与审查，杜绝差错。⑧建立用药差错报告制度。用药差错报告制度在全球仍属于一新鲜事物，在美国也仅有16年的历史。为强调报告的责任与义务，在全院范围内向全体员工强调报告危害和差错的重要性。为鼓励报告差错，不泄露报告人的个人信息，不惩罚报告人，不作部门间比较；及时将差错问题如实告知患者；设专人管理预防差错事务，保证时间；药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训。⑨制定高风险药品管理规范。⑩定期进行处方点评。

4 小结

杜绝差错，落实合理用药是药疗的理想境界,当今临床医疗大多属于经验而非实验科学，决定了用药差错难以避免[5]。用药差错会对患者的安全造成威胁或危害。但为了减少差错，焦点是对系统进行改造，而不是改变执业者的行为。医疗机构对于减少差错应有宏观、长远的规划，同时也要脚踏实地的行动。同时目前医疗差错事故已不分责任性与技术性，这就要求我们广大医师能够提高处方的正确率；药师必须保证准确、及时地配发药品，监测用药使其适当、安全，并尽可能的为医、护、患各方提供准确及时的药物信息和相关教育，最大限度的杜绝用药差错的发生，为病人提供优质的药学服务。

[1] 唐镜波，马金昌，韩丽萍.用药差错的非个人因素与防范[J].解放军药学学报，2003，19(2)：158.

[2] Lilley LL,Guanci R.Getting back to basics[J].Am J Nurs, 1994, 94(9):15.

[3] 李中东，钟明康，张静华.医院配方室配方差错的统计分析和应对策略[J].药学服务与研究，2002,2(2):79.

[4] 胡雪梅.用药差错的原因及防范[J].中国现代药物应用，2008，2(21)：106.

[5] 李 琦.门诊药房调配处方差错的原因及防止[J].药学实践杂志，2005，23(3)：176.

2010-01-31

[修回日期] 2010-06-29

Analysisandpreventionofmedicationerrorinoutpatientpharmacy

YANG Chang-yun, PANG Su-qiu, FENG Shao-qing

(Department of Pharmacy, 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, China)

ObjectiveTo analysis the medication errors and provide prevention methods.MethodsThe reason of concrete medication error examples in our hospital were analyzed. The policies to prevent medication errors were put forward.ResultsandconclusionThe flaws of personality elements and manage systems lead to the medication errors. The control policies of culture the staff nature, strengthen management and perfect the medication error should be raised to improve reasonable drug use and the whole hospital pharmaceuticals care.

medication error; prevention methods

作者介简杨昌云(1973-)，男，主管药师.

庞素秋.E-mail:ahpang20031300@hotmail.com.

R95

B

1006-0111(2011)02-0146-03