我院五年临床合理用药监测分析

孙迪清 ，刘 卫，宋书伟

(解放军第88医院药剂科，山东 泰安 271000)

我院五年临床合理用药监测分析

孙迪清 ，刘 卫，宋书伟

(解放军第88医院药剂科，山东 泰安 271000)

目的评价我院住院患者用药情况，总结PASS系统存在的问题并提出相应的建议。方法利用嵌套了PASS的“军卫1号”医院信息系统，对我院住院患者自2005年1月1日至2009年12月31日间的用药情况，进行实时监测和年度统计监测，以分析我院临床合理用药情况。结果问题医嘱修改率逐年提高，由2005年的34.30%提高到2009年的75.19%，总修改率为61.10%；显色警示率逐年下降，由2005年的21.95%下降为2009年的3.53%，总警示率为11.76%；不合理用药发生率也逐年下降，由2005年的1.84%下降为2009年的0.90%，不合理用药总发生率为1.24%。结论问题医嘱修改率逐年提高，显色警示率逐年下降，临床用药日趋合理；不断完善的PASS系统对医院的合理用药具有重要的作用。

PASS系统；合理用药；监测；医嘱

合理用药监测工作，对指导临床合理用药，规范医生用药行为，预防和减少药害的发生，提高临床治疗水平，确保病人用药安全有效具有重要意义。合理用药自动监测系统(prescription automatic screening system，PASS。 由四川美康医药软件开发有限公司和美国First Data Bank公司共同开发)，为合理用药监测工作提供了便捷的工具。该系统嵌入到“军卫1号”医院信息系统，具有医师工作站、临床药学工作站和查询统计等功能。在医师工作站，可供医师对所管辖的病人的用药医嘱即时进行合理性监测, 并可根据监测结果及时调整用药,使临床用药渐趋合理化。在临床药学工作站，可对全院住院病人用药医嘱的合理性进行实时监测和年度统计监测，以监控、评估全院或某个科室的临床用药情况。本文就我院开展临床合理用药监测工作情况分析如下。

1 方法

1.1实时监测 实时监测，是指药剂科专职药师利用PASS 的“临床药学工作站”对住院病人动态用药医嘱采取阶段性的连续监测，随时监控临床科室的用药状况。具体方法是：选取一个科室，每天上午和(或)下午对该科室所有住院病人的动态用药医嘱进行监测，一般连续监测一个月。对显色警示的医嘱，即问题医嘱(存在不合理用药因素的医嘱)，按PASS的显色警示级别——禁忌(黑色)、不推荐联用(红色)、谨慎联用(橙色)和关注联用(黄色)，记录监测结果，形成原始记录。归纳、整理原始记录：剔除无效信息，修正错误信息，分类统计，列举实例，形成监测报告。将监测报告通过药剂科每月编辑的《药学服务简报》，反馈到临床科室及医院管理部门促进合理用药。

1.2年度统计监测 运用PASS的查询统计功能，每年度对全院所有住院病人用药状况进行一次回顾性统计监测。依据采集到的医嘱总数、医嘱保存数(问题医嘱数)、医嘱修改数、修改率(医嘱修改数/医嘱保存数)和显色警示次数，计算警示率(警示次数/医嘱总数)、不合理用药发生率(黑色+红色警示数/医嘱总数)[1]。年度统计监测结果，结合实时监测结果，进行综合分析、评估，形成年度合理用药监测工作总结报告。

2 结果与分析

2.1实时监测结果 自2005年1月1日至2009年12月31日，共监测病例11 210例，监测医嘱944 816条，监测出问题医嘱120 074条。发生黄色以上警示为114 124次，总警示率为12.08%。其中黑色警示医嘱3 594次，占3.15%；红色警示医嘱13 915次，占12.19%；橙色警示医嘱65 886次，占57.73%；黄色警示医嘱30 729次，占26.93%。不合理用药发生率为1.85%。结果见表1。

表1 PASS实时监测中呈现的警示率和不合理用药发生率结果

2.2年度统计监测结果 通过PASS的查询统计功能系统，抽取2005年1月1日～2009年12月31日全院住院病人的用药医嘱，按年度进行了统计。结果：5年的用药医嘱总数为12 927 370条，监测出医嘱保存10 808 114条，问题医嘱修改6 604 118条，总修改率为61.10%。发生黄色以上警示为1 520 879次，总警示率为11.76%。其中黑色警示医嘱15 125次，占0.99%；红色警示医嘱145 249次，占9.55%；橙色警示医嘱1 178 421次，占77.48%；黄色警示医嘱182 084次，占11.97%。不合理用药总发生率为1.24%。结果见表2、3。

表2 PASS年度统计监测中呈现的医嘱修改率结果

2.3综合分析

2.3.1问题医嘱修改率逐年提高 由表2看出，修改率逐年提高，与文献报道(64.9%)[2]基本一致。这说明PASS系统在我院逐渐被医生接受和认同，问题遗嘱逐步得以纠正，PASS系统的作用正在发挥。

2.3.2显色警示率逐年下降 年度统计监测结果显示(见表3)，警示率呈逐年下降趋势。显色警示医嘱主要集中在橙色，占医嘱总数的9.116%。红色和黑色警示较少，分别占医嘱总数的1.124%和0.117%。有文献报道中，黑色警示医嘱占医嘱总数的0.142%[3]，可见我院黑色警示发生率较低。另外，实时监测统计结果(见表1)所显示的规律、特点，与年度监测统计结果基本一致。

2.3.3临床用药渐趋合理 从监测类型构成比看(见表4)，不合理用药问题主要集中分布在“剂量审查”和“药物与药物相互作用”两个方面，分别占不合理用药总数的63.40%和28.94%。年度统计监测结果提示，不合理用药问题逐年得到改善(见表3)。不合理用药发生率，低于文献中报道的1.50%[4]。此外，实时监测的不合理用药发生率，高于年度统计监测的不合理用药发生率，这可能是与两者统计样本的大小、来源不同有关。因为年度统计监测包括了全部科室，而实时监测则为部分科室。而且实时监测往往是侧重住院病人多、用药多、易出现用药问题的科室进行监测，不同的科室收治的病种不同用药各不相同。

表3 PASS年度统计监测中呈现的警示率和不合理用药发生率结果

表4 PASS监测医嘱中警示类型及其构成比统计结果

3 存在的问题与建议

3.1修改率偏低 年度统计监测结果表明，在临床科室之间，问题医嘱修改率差异较大。其中最高的为96.90%，最低的为11.70%。修改率代表医师对问题医嘱即时纠正的落实情况。因此，医院行政部门应加强规范化管理和合理用药的宣传教育力度, 提高临床医师对PASS系统的遵从意识，进一步采取行政和技术干预、纳入医疗质控考评[2]等措施，同时与医护人员的切身利益挂钩[5]，以促进问题医嘱修改率的提高。重要的是，加强人员培训，让全体医护人员能够熟练掌握并充分理解PASS系统，不可忽视PASS系统的监测作用，以提高医院合理用药的水平，杜绝严重不良反应的发生。

3.2PASS系统的利用不够充分 警示率能反映出临床科室的用药水平，从而反映出PASS系统的利用状况。从修改率的差别可看出，在临床科室之间对PASS系统的利用程度有较大差别。综合实时监测与年度统计监测结果提示，监测出的问题医嘱，黑色警示多为超极量使用和明显的配伍禁忌，红色警示多为明确有害的药物相互作用和超极量使用。这些问题，只要临床医师稍加注意即可避免。因此，临床医师应该充分利用PASS这一监测工具，发现问题医嘱即时纠正，力求警示发生频率降至最低限度，以便充分发挥PASS系统的作用。

3.3医师对PASS的被动性应用 PASS本来是医师把握合理用药的便捷工具，但医师却把它看成是工作中增加的一道程序。据了解，在临床上，多数医师对PASS系统能认可和接受，并从中受益。但有少数医师对PASS系统，并不认可和接受。少数医师不愿意使用PASS的主要原因：一是合理用药的意识淡薄，嫌麻烦；二是医师用药的科学意识淡漠，对PASS的科学性认识不足，认为用药凭经验和多年的习惯不会出问题；三是PASS本身存在有缺陷，信息不是绝对可靠，一旦提示用药错误，仍需查证，增加工作量。正如Vander[6]所说，过多的低水平警示对医生来说是一种警示疲劳，即所谓的过犹不及，这些都是造成PASS不能被医师主动运用的原因。

3.4PASS系统自身仍有缺陷 尽管美康公司对PASS系统经过多次升级改造，但仍存在不尽人意的缺陷。在监测过程中，经常遇到一些显色提示错误(无效信息或错误信息)。PASS系统毕竟是一种电脑系统，只能按照给定的条件机械地做出判断，而不能象人一样按实际情况灵活地作出判断。所以，对PASS提示的问题必须根据实际情况作具体分析，剔除无效信息，修正错误信息。

3.4.1提示错误。例如，纤溶酶注射液和阿司匹林肠溶片(100 mg)联用，PASS监测显色提示“红色，‘所属类别’溶栓药/阿司匹林锌”，PASS提示“红色”警示是正确的，但提示“阿司匹林锌”可能是一种错误。

3.4.2显色错误。例1：低分子肝素钙注射液，医师处方用量“5 000u，3次/日”。 PASS监测显色提示“红色，‘审查结果’超过每日常用量。‘参考用量’0.2～0.6 ml(2 050～6 150u)”。实际上，医师用药并未超量，是无效信息。例2：氢化可的松注射液，医师处方“15 mg/次，1次/日，用药6日。”PASS监测显色提示“黑色，‘审查结果’超过最大用药维持时间。常规用药维持时间：不超过3日，最大用药维持时间：5日。”PASS监测显色提示应该是红色而不是黑色，是显色级别上的错误。

3.4.3与有些常规治疗冲突。例如，医师处方：“多巴胺注射液与呋塞米注射液”联用，PASS显色提示“黑色”。按PASS的提示，应禁止联用。但在实际治疗实践中，医师常将多巴胺和呋塞米联合用于治疗肝硬化腹水、顽固性腹水、心肾综合征、扩张性心肌病心力衰竭、难治性心力衰竭、顽固性心力衰竭[7，8]等，获得较好的临床治疗效果，并减少不良反应。

3.4.4PASS系统中的信息有前后不一致或与法定标准不一致。使用单位要加强与美康公司的沟通，以便使PASS系统的功能日臻完善[9]。因此，配备专门的药师对PASS系统进行负责显得尤为重要，要求专业性强，经验丰富，有充分的精力和时间，能够认真负责，及时修改无效信息和错误信息，以及与相关医师进行交流。

3.4.5PASS运行速度还不够快，统计查询时间过长。正如Bates[10]所说，对于信息系统的用户来说，终端运行速度是一个非常重要的指标，仅仅内容丰富，但是访问速度太慢，会极大的影响用户的满意度。

总之，经过5年的PASS监测，我院的问题医嘱修改率逐年提高，显色警示率逐年下降，临床用药渐趋合理，PASS系统已经成为临床药学不可缺少的重要工具，为减少医院不良反应的发生，促进临床医师的合理用药起到了非常重要的作用。

[1] 赵喜荣，郝晓菁，曹瑞丽. PASS系统监测医嘱用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(4)：308.

[2] 周 艳，何菊英，夏培元，等. 应用PASS结合行政干预推进我院合理用药[J]. 中国药房，2008，19(29)：2313.

[3] 张 策，范 青，李 雪. PASS系统对我院临床合理用药情况的监测与分析[J].中国药房，2008，19(4)：313.

[4] 周燕萍，陈玉玲，刘丽萍. 我院住院患者药疗医嘱PASS监测结果分析[J].中国药房，2008，19(32)：2552.

[5] 丁爱丽. 利用PASS系统与促进临床药学发展探讨[J].中国误诊学杂志，2008，8(4)：853.

[6] Vander SH, Aaets J, Vulto A,etal. Overriding of drug safety alerts in computerized physician order entry[J]. J Am Med Inform Assoc, 2006, 13(2): 138.

[7] 张远卓，王英超. 多巴胺、呋塞米联合低分子右旋糖酐治疗顽固性心力衰竭30例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(12)：2967.

[8] 吴胜楠. 顽固性心力衰竭的治疗[J].中国实用内科杂志,2000,20(5):268.

[9] 张 策，范 青，吕慧怡，等. 合理用药监测系统应用实践与举例[J].中国医院药学杂志，2010，30(1)：70.

[10] Bates OW, Kuperman GJ, Wanq S,etal. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality[J]. J Am Med Inform Assoc, 2003, 10(6): 523.

2010-05-07

[修回日期]2010-06-13

Five-yearmonitoringofclinicalrationaldruguseinourhospital

SUN Di-qing, LIU Wei, SONG Shu-wei

(Department of Pharmacy ,No.88 Hospital of PLA, Tai′an 271000, China)

ObjectiveTo evaluate the status of drug use of the inpatients, summarize the problems of PASS and raise the related suggestion.MethodsPASS-nested “Army Health No.1” hospital information system was used to evaluated the drug utilization in these patients from Jun 1, 2005 to Dec 31, 2009.ResultsThe correction rate of the irrational drug use in medical order rised from 34.30% in 2005 to 75.19% in 2009. The total correction rate was 61.10%. The incidence rate of warned medical orders was 11.76%, reduced from 21.95% in 2005 to 3.53% in 2009. The total rate of irrational drug use was 1.24%, from 1.84% in 2005 down to 0.90% in 2009.ConclusionThe total correction rate was increasing and the incidence rate of warned medical orders was decreasing yearly. The drug utilization in the inpatients of our hospital was rational gradually. The PASS played an important role in the clinical rational drug use in our hospital.

prescription automatic screening system; rational drug use; monitoring; medical order

孙迪清(1954-)，男，副主任药师. Tel: 13583815218，E-mail:tays25@163.com.

宋书伟.E-mail:shuweisong@yahoo.com.cn.

R95

B

1006-0111(2011)02-0142-04