围手术期360例患者抗菌药物预防应用调查分析

申献玲 >谭柱林

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院药学部， 湖北 荆州 434000) (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院美容科， 湖北 荆州 434000)

围手术期360例患者抗菌药物预防应用调查分析

申献玲 >谭柱林

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院药学部， 湖北 荆州 434000) (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院美容科， 湖北 荆州 434000)

目的:了解医院外科围手术期患者抗菌药物的应用情况。方法:对医院2010年7月至12月的360例外科围手术期Ⅰ类切口患者的用药情况进行回顾性分析。结果: 360例Ⅰ类手术患者中头孢菌素类应用频率最高,其次依次为氟喹诺酮类、硝基咪唑类及克林霉素类。结论:围手术期抗菌药物选择合理率过低,Ⅰ类清洁手术术后抗菌药物使用时间过长,应加强临床医务人员围手术期抗菌药物合理化使用的意识,有效地降低围手术期切口的感染率和耐药菌的发生率。

围手术期; 抗菌药物; 调查分析

抗菌药物是目前医院应用最广泛的药品种类之一，随着新品种不断涌现，耐药菌的增加及细菌耐受性的增强，抗菌药物的合理应用也日趋重要。为了解我院围手术期预防性使用抗菌药物及切口感染情况,现对我院2010年360例清洁切口手术病例的病案资料进行回顾性调查分析,为我院抗菌药物的合理使用和规范管理提供科学的理论依据[1]。

1 资料来源与方法

1.1资料来源

抽取本院2010年7月～12月全部手术科室清洁手术住院患者的360份手术病历。其中男性248例,女性112例。年龄1～80岁。平均住院时间8.39d。

1.2调查内容

采用回顾性调查分析方法对每份入选病例逐项填写我院自制的围手术期抗菌药物使用及切口感染情况调查表。内容包括患者姓名、住院号、性别、年龄、入院时间、出院时间、病史及既往史(基础疾病及过敏史)、入院诊断、手术名称及日期、切口类型和术前、术中、术后抗菌药物使用情况(药物名称、药物类型、使用目的、给药方式、首次使用时间、持续使用时间、联合用药)及医院感染、标本取材、送检等情况。

1.3抗菌药物使用合理性判断标准

参照国家卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》及本院抗菌药物合理使用管理规定[2]，结合医院临床实际情况，判断抗菌药物使用合理与否及其不合理用药的表现形式。见表1。

表1 外科围手术期预防性应用抗菌药物的合理应用评价标准

2 结 果

2.1抗菌药物品种、类别及使用率

表2 抗菌药物的种类及使用频率

在360例手术患者中,抗菌药使用率为100%,使用总例次为360次。共涉及抗菌药物品种7大类38个品种。头孢菌素类应用频度最多,占31.77%;其次为氟喹诺酮类(20.44%)；再次为硝基咪唑类(15.11%)。各品种的使用率见表2。

2.2抗菌药物预防性应用情况

在360例手术患者中，术前0.5～2h应用抗菌药物102例，占28.33%;术中或术前当天使用抗菌药物97例，占26.94%；术前>1d术后使用抗菌药物161

表3 抗菌药物预防性应用的合理性评价

例，占44.72%。术中≥3h追加抗菌药物46例，占12.78%；术中≥4h追加抗菌药物232例,占64.44%；应追加抗菌药物而未用者82例,占22.78%。术后抗菌药使用率为100%，用药疗程24h的45例,占12.5%。用药疗程1d以上的315例,占87.50%。联合用药31例，比例为30.39%；其中不合理联合用药13例，占联合用药患者的41.94%。见表3。

2.3抗菌药物不合理应用情况

表4 抗菌药物不合理使用情况

在360例病人中,不合理应用172例，比例为47.78%。其中用法、剂量不正确为29.07%；选药不当或超级使用为20.35%；用药时机不当为13.95%；疗程过长为11.63%；频繁更换药物为9.30%；联合用药不当为7.56%；溶媒种类或体积不当为5.81%；重复用药为2.33%。见表4。

2.4联合用药情况

在360例病人中,使用1种抗菌药物的224例，占62.22%;使用2种的102例，占28.33%;使用3种的26例，占7.22%;使用4种的7例，占1.94%;使用5种的1例。联合用药31例次,其中25例次为2种药物的联合,6例次为3种药物的联合。2种联合中主要是头孢菌素类或克林霉素与硝基咪唑类的联合,少数为喹诺酮类与青霉素类或头孢类的联合等。

3 讨 论

在外科手术中,合理正确的预防性应用抗菌药物作用是肯定的,可降低手术患者感染的发生。但常常出现一些不合理应用的现象,增加患者的经济负担,浪费卫生资源。更重要的是增加毒性、药物不良反应和导致菌群失调,使细菌耐药性增加,增加医院感染的的风险[3]。

3.1预防用药的种类选择

本次调查发现,我院Ⅰ类手术切口所使用的抗菌药物不尽人意，头孢菌素类中应用最多的为头孢孟多酯，应用较多的其他头孢菌素类品种依次为: 头孢甲肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢拉定、头孢唑啉、头孢替安、头孢克洛、头孢哌酮、头孢西丁等。喹诺酮类中应用最多的为左氧氟沙星，应用较多的其他喹诺酮类品种依次为:莫西沙星、氟罗沙星、加替沙星。根据卫生部第48号文件的要求,氟喹诺酮类除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药[4]。本次调查的患者使用氟喹诺酮类药物,超出了它的应用指征；头孢菌素类应用较多的第3代头孢菌素对Ⅰ类切口的手术常见致病菌与第1代头孢菌素相比并不具有优势,而且费用较高,通常不作为手术的推荐预防性用药。

3.2预防用药的时机选择

《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出,接受清洁手术者,在手术前0.5～2.0h内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中侵入切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间<24h,个别情况可延长至48h[5]。本调查结果显示,术前0.5～2.0h内应用抗菌药物的只有102例,占28.33%。我院Ⅰ类清洁手术100%使用了抗菌药物,且应用时间过长。用药疗程24h的,仅占12.5%；用药疗程>24h的,占87.50%。平均用药疗程8.39d,最长的达28d,术后过分依赖抗菌药的情况仍比较普遍。

3.3抗菌药物的合理使用

3.3.1药物选择不适、给药剂量及次数不合理 如：手术名称为双侧精索静脉高位结扎术的病人，医嘱用药为头孢地嗪3.0g×9d，qd。分析:①此手术为Ⅰ类清洁手术应无用药指征,但根据情况也应选择针对金葡菌的杀菌剂即可,且第3代头孢菌素类不主张用于Ⅰ类切口的预防用药。②静脉滴注青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物的时间间隔应为8～12h,但临床上往往不是按照抗菌药物的临床药物动力学特点和控制感染的实际需要来执行。而是采用每天1次大剂量给药方法,这样达不到治疗目的,易产生细菌耐药,客观上造成浪费。③根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间<24h,个别情况可延长至48h，本次使用时间长达9d，故使用疗程过长。

3.3.2重复用药 此类情况主要体现在抗菌谱相似或作用机制相同的两种抗菌药物联用。例如：手术名称为左乳肿瘤改良根治术的病人，医生医嘱为头孢呋辛针+头孢地尼胶囊。分析:同类药物有类似的作用,同时也有类似的副作用,同时使用副作用累加易致不良反应，且增加患者的经济负担。

3.3.3频繁换药 这类情况多出现在临时医嘱与长期医嘱间更换或术前、术后用药更换较多,且更换抗菌药在病程记录中无任何更换原因的分析及记录。例如：手术名称为阑尾切除术的病人，术前应用头孢匹罗，术中更换成头孢噻肟钠，术后更换成头孢吡肟。分析: ①频繁更换品种,使体内血药浓度很难维持在有效浓度,且易产生耐药。②头孢匹罗及头孢匹罗为四代头孢菌素，头孢噻肟钠为三代头孢菌素。此手术为Ⅰ类清洁手术应无用药指征,故用药级别过高，此类情况也较普遍,其原因一方面是没有引起医师足够的重视,这样会导致耐药菌的增加、细菌耐受性的增强及增加患者的经济负担,浪费卫生资源；另一方面医院对新增品种没有及时分类进行分级管理。

3.4联合用药的适宜性

对于预防性使用抗菌药物,能单独使用就不联合使用。对于Ⅰ类清洁手术,使用一种抗菌药物即可。我院Ⅰ类清洁手术联合使用抗菌药物的有31例,占30.39%。联合使用抗菌药物品种主要是第3代头孢菌素+硝基咪唑类和克林霉素+硝基咪唑类。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类清洁手术其致病菌主要是革兰阳性菌,一般应首选第1代头孢菌素。Ⅰ类切口手术一般不应联合使用抗菌药物,对于一些涉及食道、尿道和阴道的手术可加用抗厌氧菌药物,其它预防用药采取联合使用没有必要。

综上所述,我院外科围手术期抗菌药物应用存在诸多不合理之处,其原因如下:一方面,医院或临床科室对相应手术缺乏完善的预防应用抗菌药物的规范,包括用药选择、用药时机、用药疗程及不同情况下的处理等,医师具有很大的用药随意性和盲目性。另一方面,医师对正确应用抗菌药物存在认识上的模糊,对抗菌药应用疗程与感染的关系缺乏正确认知。也有部分医师对手术过程及术后护理的消毒技术和无菌操作存在顾虑,或为了迎合患者的心理,害怕出现纠纷。

为纠正上述用药中存在的问题,提高医院抗菌药应用的合理性,需要医院管理部门加强检查与管理,加强卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知》的学习。应切实加强抗菌药物的应用管理,建立健全合理应用抗菌药物管理制度,制定医院处方集,充分发挥临床药师的作用,加强医药、护理人员用药方面的协助等措施,是规范围手术期抗菌药物预防性应用的最基本保证。同时,医院管理部门应制定检查制度和奖惩制度,成立专门检查小组,进行医疗环节管理,对违反用药选择、用药时机和用药疗程规定的病历下达停药或换药通知,并给予相应的奖金处罚或院内通报批评等措施,使规范保证有效落实。

[1]冯威.232例围手术期患者抗菌药物应用情况分析[J].国际医药卫生导报,2009,15(4):68-71.

[2] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S],2004.

[3] 官真水,周孝桃.2008年我院150例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2009,9(2):93-95.

[4] 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S]，2008.

[5] 陈瑞玲,赵志刚,王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房,2008,19(8):5741.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.03.091

R954.1

A

1673-1409(2011)03-0196-03

2010-11-24

申献玲，女，主管药师，主要从事医院制剂与临床药学工作。

[编辑] 何 勇