食物强化的目标——使公共卫生受益（下）

■中国疾病预防控制中心食物强化办公室

食物强化的目标
——使公共卫生受益（下）

■中国疾病预防控制中心食物强化办公室

食物强化是目前国际公认的最经济有效、可控、可持续的营养改善手段，大规模的食物强化已有60余年的历史。在卫生部的支持下，在联合国儿童基金会、全球营养改善联盟等国际组织和机构的资助下，我国已开展了铁强化酱油、强化面粉、维生素AE食用油等强化食品的推广工作。但是，强化食品的市场推广有别于普通食品，消费者的相关营养知识储备对购买的影响非常大。中国疾病预防控制中心食物强化办公室（FFO）主任陈君石院士指出：“营养宣传教育是加快食物强化市场化进程的重要手段。”

对于增加目标人群微量营养素的摄入量，自愿性强化的总体效果可能不如强制性强化，这主要是因为每一类别食物的强化份额有着很大的不确定性，强化食品的消费群体也不固定。若想使自愿性强化对公共卫生产生有利的影响，须对市场条件下生产的自愿性强化食品实施适当的监管，并在持续供应的基础上，保证其被目标人群广泛而经常地消费。

自愿性强化对公共卫生的作用是微乎其微还是影响重大，取决于自愿性强化食品的人群覆盖范围及其对整个人群膳食的贡献程度

行业及消费者是自愿性强化的主要动力，有时自愿性强化也受政府推动。鉴于这种复杂情况，自愿性强化对公共卫生的作用可能微乎其微，也可能影响重大。

政府通过食品法或其他联合协议（如行业行为守则）对自愿性强化实施适度控制，这一点非常重要。控制的程度应当与人群内存在微量营养素缺乏的危险性水平相当。通过法规对自愿性强化进行控制，应该既能保证强化食品对消费者的安全性，又能为食品工业提供更多的机会生产强化食品，以便给消费者带来营养和/或其他潜在的、可能的健康利益（可为公认的科学数据所证明）。

制定自愿性强化计划时，政府部门需确保消费者不被误导或欺骗，并以期在以下方面获得满意的结果：既能保障强化食品的市场推广与国家健康饮食方面的食物营养政策互不冲突，也不会为了市场推广而降低食物营养政策的标准。制定适用于自愿性强化的食物种类的法规及批准特定营养素和食物的组合可实现上述目标。

目前许多国家都允许自愿性强化，但是可用于强化的食物种类，国与国之间的差别很大。一些北欧国家只允许强化一小部分食物，而美国可以强化的食品种类则很多。同样，各国批准的可强化的微量营养素也有较大差别，可能只有少量几种，也可能是全部的微量营养素。

强化食品的份额很大程度上受主导的市场状况影响。例如，在许多发达国家，大量主要谷物早餐制品都适量强化了各种各样组合的微量营养素，组合上的差异由具体的目标市场决定；剩下的少数谷物早餐制品，可能会被高密度和大范围强化，也可能不强化。其他食物类别，如果汁或乳制品，由于市场差异及品牌不同，强化率的差异往往更大。

当公共卫生所面临的风险水平较低，即没有明显或严重到需要进行大众强化时，经常采取自愿性强化。相对于饮食习惯和饮食行为显著变化所产生的微量营养素摄入不足的高风险性，社会和经济状况所产生的生活方式改变，通常只会引起微量营养素摄入不足，导致低风险性的公共卫生问题。此外，随着对某些微量营养素的科学认知不断深入，其膳食需求量也已被重新评估。

自愿性强化对于公共卫生的作用，除与自愿性强化食品的覆盖范围相关外，还与其对整个人群膳食的贡献有关，消费者只要经常食用某种自愿性强化食品，都能从中受益。但是，对于增加目标人群微量营养素的摄入量，自愿性强化的总体效果可能不如强制性强化，这主要是因为每一类别食物的强化份额有着很大的不确定性，另外，强化食品的消费群体也不固定。

尽管存在上述困难，但若能对市场条件下生产的自愿性强化食品实施适当的监管，并在持续供应的基础上，保证其被目标人群广泛而经常地消费，就必定能够促进微量营养素平衡，减少其缺乏的危险，从而对公共卫生产生有利的影响。例如，在人造黄油属于自愿性强化的欧盟国家，估计在人造黄油和涂抹油脂中添加的维生素A及维生素D含量分别占这两种营养素推荐摄入量的20%和30%。另据报道，至20世纪90年代，强化谷物早餐已经成为英国儿童摄入铁的主要来源。

一些自愿性强化项目可以达到与强性制强化相似的效果，从而避免了制定复杂的强制性法规。瑞士的碘盐强化就是一个很好的例子，其成果归功于行业由少量生产企业组成以及政府对实施强化非常支持（如提供补贴以保证强化的持续性）。当通过公共教育活动提高人们对强化食品重要性的认识时，自愿性强化就更容易取得成功。

采取强制性强化还是自愿性强化，需要综合考虑5大关键因素

公共卫生需求或营养素缺乏风险的显著程度

需求和风险程度分别根据此人群公共卫生问题的严重性和营养素缺乏程度来确定。公共卫生问题的严重性至关重要，应根据相关标准确定国家或地区范围内的严重性程度。公共卫生需求或风险可通过临床或亚临床缺乏、营养素摄入不足、潜在健康受益的评估来评价。

强制性强化更适于公共卫生需求高或风险严重时的情形；而自愿性强化适合于风险较低，或者只对个别人群存在潜在威胁，或者出现消费者选择等情况时。在特定条件下，自愿性强化对公众健康可以达到与强制性强化相同的效果。

待强化食品的行业状况

待强化食品的行业状况包括企业数量、生产能力、企业的地域分布、政府支持或支配能力以及主导的商业环境。

强制性强化在发展中国家更容易成功实施，这是由于行业中的企业相对集中（即仅有少数几家生产企业）和/或易于组织。当生产商数量很多且规模很小并很分散时，强制性强化则难以实施，除非这些小厂商是在行业协会等的集中规范下。当政府要求行业参与率高而没有任何可采用的法律或管理规范时，行业内自愿性强化的规范方式可能是更好的选择。自愿性强化在受垄断或具有国有企业性质的行业中开展时，可不考虑行业规范，自愿性强化可以达到与强制性强化相同的效果。

相关人群关于强化食品与营养的知识水平以及选择强化食品的兴趣

当消费者缺乏营养知识，主动选择强化食品行为较少，同时很少有机会接触到营养教育时，需要强制性强化这种有效措施来解决营养素缺乏问题。

而当消费者关注强化食品且对强化食品有所需求时，可以实施自愿性强化。虽然消费者的行为受很多因素影响，但是自愿性强化可以由市场宣传下的特殊营养教育项目来施行。

政治环境

在政治环境层面上，政府能够干预的程度和消费者选择的水平，可能是影响决策的最重要因素。在消费者的选择被高度重视的环境下，自愿性强化和强制性强化都是适宜的。在这种情形下，强制性强化往往局限于一类或几类食物，以保持消费者有一定的选择。

当消费者选择的能力较高时，适用于自愿性强化。但是在许多发展中国家这不是主要的问题，贫穷依然是大多数人群获得加工食品的制约因素。

食品消费模式

当强化食品作为目标人群膳食的重要组成时，食品消费模式显然关系到选择强制性强化还是自愿性强化。与此相关的因素是所选食物载体的强化技术适宜性问题。强制性强化所选择的食物载体必须在人群中应用广泛，且强化技术简单易行。

处于高风险的消费者，自愿性强化的微量营养素摄入量比强制性强化要低。但是如果在消费者经常接触并广泛食用的食物中添加特殊微量营养素，那么自愿性强化也能够提高日常摄入量。