临床医学专业实验诊断学教学中的三段式教学法

袁 慧,左大鹏,郭 晶 , 陈 华 , 曾小莉

(首都医科大学第六临床医学院实验诊断学教研组,北京100029)

实验诊断学是临床医学专业学生在结束医学基础教育之后,进入临床教学之前的桥梁课,包括症状学、病史采集、物理检查、实验诊断学、放射诊断学等内容。其教学目的是培养医学生建立正确的临床诊断思维和方法[1]。实验诊断学是从临床检验的角度,培养和训练医学生正确运用实验室检查手段达到诊断疾病、分析病情、指导治疗和评估预后的目的。

实验诊断学教学内容,从教材编写上看包括检验项目、检验基本原理、方法、参考值和临床意义。在临床意义方面多采用某种检验项目增高或减低都见于那些疾病,内容繁杂,罗列现象明显,重点不突出;另一方面是由于学生还没有学习临床专业课,缺乏临床疾病知识及感性认识,所以学生在学习掌握时感到是最困难、最头痛的事情,因而极大地挫伤了学生学习的兴趣和热情。这同时也说明我们以往的诊断学教材,无论是在编写思路上,还是在具体实施教学中缺乏以疾病为中心的教学理念。在多年的教学过程中,我们教研组不断根据学生的需要和反馈意见,改革原有的强调学科知识的系统完整、条理清晰、框架明确,以教师讲授学生学习的传统教学方法LBL(Lecture-based Learning,)[2],逐步摸索出一种三段式的教学方法,取得了良好的教学效果。

三段式教学方法的指导思想是以培养医学生独立分析和处理临床工作中实验室诊断的正确思路和方法,而不是教条的、罗列式讲解教材中所规定的内容。

三段式教学方法是指,第一段从临床疾病谱出发,讲解某一项或某一组检验项目的临床意义,突出主要的临床意义,并要求同学作到举一反三;第二段是从症状学入手,培养同学建立正确的检验路径,掌握对某一种症状或病症的诊断程序;第三段是以分组病例讨论的方式,开展以问题为中心的教学PBL(Problem-based Learning)[3],使同学充分发挥自己的想象力,最终达到解决问题的目的。

三段式教学每个阶段的教学目的、方法和效果考查见表1。

表1 三段式教学法的教学目的、方法和效果考查

1 从临床疾病谱开始教学是三段式教学的基础

1.1 以肝功能检查为例

第一段教学先告诉同学肝脏疾病非常复杂,包括许多具体疾病。常见的有传染性肝炎(又分甲、乙、丙、丁、戊)、非肝炎病毒引起的病毒性肝炎(如EB病毒、巨细胞病毒等)、酒精性肝炎、药物性肝炎、胆汁淤积性肝炎、脂肪肝、淤血性肝损害(心源性)、休克肝、重症感染所致肝损害、原发性肝细胞癌等。但临床上最常见是传染性肝炎。所有肝脏疾病,还有胆囊和胰腺病变都会导致肝功能异常;此外非肝脏疾病,如心脏疾患、感染、免疫性疾病也会出现肝功能异常,使同学能在抓住肝脏、胆囊疾患的同时,也不忽视肝外疾病引起的肝功能异常。第二段教学是从症状入手,进行诊断。因肝脏疾病就诊的患者常见的主诉有食欲减退、腹胀、恶心、厌油、肝区不适或肝区痛、腹泻、、皮肤及眼巩膜发黄、消瘦及发热等。病人的主诉和病史中出现上述表现,提示肝脏问题。

根据表2可以突出每一项肝功能指标检查的临床意义,而不是泛泛式的、罗列式的讲解肝功能。同学们很快就能抓住每一项肝功能指标检查的针对性,并能联想到相关的疾病。

表2 几种常见肝病的实验室指标改变[4]

在上述讲授的基础上,我们可以指导同学设计针对不同肝脏疾病的检查项目组合,见表3。

表3 关于肝功能组合检查的建议

最后,要特别强调的是肝功能异常只能提示患者有肝脏或者胆囊疾病,但是是哪一种疾病还需要结合病史、临床表现和其他方面的检查。比如,诊断病毒性肝炎需要进行相应的血清学检查,检查肝炎病毒的抗原或抗体;诊断肝癌还需要检查甲胎蛋白(AFP)和进行肝脏B超和CT的检查;诊断胆囊和胰腺疾病也需要进行B超等有关检查。

第三段教学是进行病例讨论,所选择的病例应当是能引起同学兴趣和有讨论价值的常见病和多发病,例如急性传染性肝炎、急性胆囊炎、药物性肝炎等。图3是在进行急性病毒性肝炎诊断时的思路和步骤。

2 三段式教学法符合临床思维规律

实际临床工作的思维过程和工作程序基本是

(1)病人主诉是提出问题。

(2)询问病史是归纳问题要点,作出初步临床诊断或拟诊。

(3)初步检查计划是围绕问题及问题要点决定按照临床诊断路径进行的最初检查。

(4)分析初步检查结果,作出基本临床诊断以及鉴别诊断的疾病。

(5)如果需要,做进一步检查,仍按照临床诊断路径进行。

(6)确定诊断,回答问题。

(7)制定治疗计划和评估方案,解决问题。

(8)确定治疗效果和进行健康教育和家庭指导。

(9)收集反馈,提高诊治水平。

(10)在以上基础上开始临床或相关基础研究,进一步提高或改进诊治水平

实际上一切临床问题的分析和解决都是从问题开始的,既然如此,我们的教学为什么不遵循这个规律呢?

3 检验路径是三段式教学的核心

我们在教学中摸索建立了一些疾病的检验路径:如以贫血问题为中心的检验路径、以溶血性贫血问题为中心的检验路径、以蛋白尿问题为中心的检验路径、风湿病的检验路径、甲状腺疾病的检验路径等。希望能与同道们并不断完善、规范和充实。最终能建立一系列根据常见症状学或疾病症候群为主要线索的实验室检查诊断路径。

4 以问题为中心的讨论是三段式教学的重要手段

PBL(Problem-Based-Learning),即基于问题的学习,又可译为以问题为中心的教学,1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创,先后在60多所医科学校中推广、修正,目前已成为国际上较为流行的一种教学方法。该教学法强调以学生的主动学习为主,而不是传统教学中以教师为主的模式。多采用设计问题-组织学生讨论-教师和学生共同总结的教学法。

PBL在教学中的任务要指导学生学会独立分析和解决问题的方法,着重培养学生建立正确的临床思维过程。

PBL教学的思路是能力培养,提出既合理,又有一定争议的问题是关键,途径是学生的自由讨论,要和循证医学及循证检验医学的理念密切结合,最终达到学生能独立诊断疾病的目的,

PBL实际上是从症状学入手的教学,这固然对培养学生建立正确的临床思维非常重要。但是,存在具体实施的困难。但这并排斥我们在各种临床课程,尤其是诊断学教学过程中有意识地体现这个观点和教学思路。

例如我们组织同学讨论一例以胸闷为主要症状的多发性骨髓瘤老年男性患者,由于确实存在心电图ST-T的改变,以冠心病收入心内科治疗。但是,在住院检查过程中发现患者有蛋白尿3+和肾功能异常,同时有中度贫血和白细胞减少。这些都是不能用冠心病来解释的。讨论中有的同学就提出肾脏及血液方面的问题。同学们经过预先的准备,复习了相关基础知识,结合本病例提出多发性骨髓瘤的诊断。我们引导同学围绕多发性骨髓瘤展开讨论,设计检查计划和步骤。从最简单的尿本周蛋白,血清蛋白电泳检查入手,终于找到了支持多发性骨髓瘤的实验室证据。最后通过骨髓细胞检查和血清及尿的免疫固定电泳,明确了诊断。通过这个病例的讨论,同学们收获很大。我们带领同学们总结出多发性骨髓瘤临床和实验室特点,包括

(1)贫血,或同时伴有全血细胞减少

(2)红细胞呈缗线状排列

(3)血液粘度增高

(4)本周蛋白尿

(5)肾功能损害(以肾小管病变为主)

(6)血清蛋白电泳出现M蛋白(单克隆球蛋白增高)

(7)五种免疫球蛋白中有一种明显增高,其他减低

(8)血清免疫固定电泳可显示异常增高的免疫球蛋白及其轻链

(9)骨髓中出现大量异常浆细胞(骨髓瘤细胞)

(10)血钙增高

(11)扁骨X线检查可见穿凿样溶骨破坏(本例未检查)

本病例的胸闷和心肌供血不足只是表面现象(与贫血和血液粘度增高有关),目前心脏问题已经不是本患者的主要问题了,至于是否能完全排除冠心病,也不好说。但是目前是抓紧时间治疗多发性骨髓瘤的问题。

实验室诊断学教学如何贯彻PBL思想呢?如何具体实施这样的教学方法?我认为:

(1)在目前传统教材的基础上,教师有责任贯穿这种教学意图和思路。

(2)按系统疾病展开的实验室检验,可以从问题入手进行教学的试点。

搞好PBL的关键是发挥其职责。PBL职能师资是关键,知识是资本,讨论是方法。

如何提高教师的临床水平?

(1)参加临床工作,包括自学、日常沟通、查房、会诊、讨论等方式增加检验医师的临床知识,提高检验医师分析临床问题的能力。(提高师资水平)

(2)收集和积累临床典型病例,以这些病例中的问题结合实验室检验内容进行教学。实验医学也需要循证医学的论证。各种实验医学信息的汇总需要临床医生结合患者的具体病情进行综合判断,才能得出真正的临床意义。(掌握大量临床资料)

(3)开展临床病例的讨论,将书本上的检验理论和具体临床病例结合起来,引导学生能从具体病例中感受到临床检验的重要性和复杂性,培养学生分析和判断能力。

以上是我们很不成熟的经验,希望同道们共同努力,以改革的精神,与时共进,集思广益,不断探索,逐步总结出适合我国高等医学院校实际情况的实验诊断学教学新思路,新方法。

[1]刘连新,武林枫,张伟辉,等.浅谈临床思维培养在医学教育中的重要性[J].医学教育,2005,208:78.

[2]李 林,张宇辉,白晓嘉,等.LBL和PBL双轨教学法在护理士官教学中的应用[J].山西医科大学学报(基础医学教育版),2008,10(4):469.

[3]Norman GR,Schmidt HC.The effectof the PBL courses[J].Medical Education,2000:34(9):721.

[4]陈文彬,潘祥林主编:诊断学[J].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.