右美托咪定对全麻拔管期间病人血流动力学的影响

马 鹤,崔云凤,潘振祥

(吉林大学第二临床医学院麻醉科,吉林长春130041)

目前,维持围拔管期血流动力学的稳定,减少不良反应的发生率,已经得到广大临床工作者的重视。右美托咪定具有镇静、镇痛的作用,与麻醉性镇痛药具有协同作用,同时还能抑制交感神经、预防术后寒战、恶心、呕吐等作用[1-3]。本研究主要从拔管期间的血流动力学变化、不良反应及拔管期的苏醒时间几个方面阐述右美的独特优势。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择吉大二院2009年10月-2010年3月之间择期行全身麻醉手术的病人50例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ-Ⅲ级,年龄 18-80岁,体重50-80 kg,既往无心肌梗死病史以及脑血管意外病史;心功能分级Ⅰ-Ⅱ级;有其他特殊情况者除外。

1.2 研究方法 选择50例病人采取随机单盲法,通过抽签法分为A、B两组,每组25例(n=25)。受试者入室后开放静脉通路,连接监护仪,监测ECG、无创血压(SBP、DBP)和SpO2,两组患者开始麻醉前5 min均静脉注射长托宁1 mg,全麻诱导插管采用静脉输注咪唑安定2 mg、维库溴铵1 mg/kg、芬太尼3-4 μ g/kg、丙泊酚 1.5-2.5 mg/kg,术中均采用异丙酚和瑞芬太尼(1 mg)全凭静脉复合麻醉,输注均为速度为30-40 ml/h。机械通气维持PETCO230-50 mmHg,术中血压维持在基础值20%以内波动,术毕停药。手术结束30 min内不能追加肌松药,手术结束后静脉注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗肌松残留作用。当受试者呼吸平稳,达到拔管指标后拔除气管导管。手术结束前30 min采用随机对照方法分别给右美托咪定和生理盐水,具体给药方案同下,至手术结束拔管后10 min停止给药。

1.3 研究用药给药方案 A组为实验组,手术结束前30 min开始给予盐酸右美托咪定0.5 μ g·kg-1·h-1持续泵注,每组25例;B组为对照组,手术结束前30 min开始给予与实验组等体积的0.9%氯化钠注射液持续泵注。

1.4 观察项目与指标

(1)病人的一般资料,包括患者的年龄、性别、体重、入室时的生命体征、手术时间、麻醉时间、苏醒时间及术中输液量。

(2)病人拔管前至拔管后各时间点的血流动力学变化情况,包括两组患者拔管前10 min、5 min、2 min和拔管后2 min、5 min、10 min各时间点的HR、SBP、DBP 、SpO2、RR、PetCO2各参数及手术结束后患者的苏醒时间。

(3)注意观察病人拔管期间的不良反应,包括躁动、寒战、呼吸抑制、恶心、呕吐、及低氧血症等并发症。

1.5 数据处理 计量资料以均数±标准差(x—±s)表示,两组之间采用重复测量方差分析进行比较,拔管后各时间点与其进行比较;计数资料以率表示,采用χ2检验进行比较,P＜0.05时认为有显著性差异。

2 结果

两组患者的年龄、体重、手术时间、麻醉时间及术中输液量未见明显差异;两组患者入室后诱导前的生命体征 SBP、DBP、HR比较,未见明显差异;两组患者手术结束拔管前血流动力学变化,对照组拔管前后SBP、DBP、HR变化较大,而实验组SBP、DBP、HR波动较小,见表1;围拔管期不良反应比较,实验组拔管期躁动与疼痛明显少于对照组,有显著性差异,两组患者均未见明显的呼吸抑制、恶心、呕吐、寒战发生,见表2。

3 讨论

全身麻醉术后的苏醒过程中,麻醉变浅,各种刺激包括手术切口疼痛、气管插管、吸痰等气道刺激、缺氧和二氧化碳蓄积等,将导致患者交感神经系统过度兴奋,血中儿茶酚胺分泌增加,外周血管阻力增加,器官灌注异常,导致患者出现循环系统和呼吸系统的剧烈变化。对于一些老年、合并有心、肺、脑疾病的高危患者,易造成极严重的危害,如脑出血、急性左心衰、肺水肿等[4-6]。因此,有效地控制围拔管期的应激反应,维持围术期血流动力学的稳定,是麻醉科医师的管理目标。本实验选用高选择性α 2-肾上腺素受体激动剂盐酸右美托咪定用于围拔管期的血流动力学观察。选用右美托咪定的主要原因是:①右美托咪定作为一种麻醉辅助用药,主要作用于脑和脊髓的α 2-AR,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感神经活动的作用,不良反应少且轻。尤其是右美托咪定有适度镇静的作用,可以使患者拔管期更加舒适;②研究表明,Dex具有可唤醒性,对重症病人的生理及心理方而的需求具有独特的协同作用。故应用Dex用于减少围拔管期的血流动力学应答,理论上不影响患者的苏醒时间和苏醒质量。③右美托咪定不良反应小,其导致呼吸抑制的发生率较低,在拔管期应用右美托咪定相对安全。④右美托咪定单独应用时虽然没有明显的镇痛作用,但与镇痛药联合应用时,可加强其镇痛效果,延长镇痛时间,避免患者因疼痛引起的术后躁动。⑤右美托咪定的另一个优点是它能有效地抑制术后寒战、躁动、恶心、呕吐。

表1 两组患者血流动力学变化比较(±s)

表1 两组患者血流动力学变化比较(±s)

*与拔管前2 min相比,P＜0.01,#与拔管前2 min相比,P＜0.05

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表2 围拔管期不良反应比较

根据本实验结果显示:(1)右美托咪定虽然具有一定的镇静作用,但在本实验的用药剂量(0.5 μ g·kg-1·h-1)下,右美托咪啶未影响患者的术后苏醒时间和苏醒质量。(2)两组患者在术前其HR、SBP、DBP无差异,术后实验组患者的HR、SBP、DBP拔管前后波动较小,无明显的血压升高、心率变快等交感神经兴奋症状;而对照组患者出现血流动力学应答较实验组严重,其拔管前后出现血压升高、心率变快的征象。由此可见,右美托咪定具有抑制交感神经兴奋,减轻血流动力学变化的作用。

苏醒期躁动危害极大,并且增加麻醉后风险。右美托咪定是α 2-肾上腺能素受体(α 2-AR)激动药,可通过血脑屏障,作用于脑内负责觉醒的蓝斑核区域,抑制神经元放电,起到镇静的作用。本实验中实验组患者的躁动例数(3例轻度躁动)明显少于对照组(14例),并且对照组患者有2例在不进行吸痰等刺激性操作的状态下也出现了不合作、躁动现象。由此可见,右美托咪定可明显降低术后躁动的发生率,并且可以减轻躁动的程度,有利于患者的术后恢复。

综上所述,本实验结果表明在全身麻醉的围拔管期应用右美托咪定,镇静程度适度,不延长患者的苏醒时间及苏醒质量,对循环系统和呼吸系统的稳定性极好,同时减轻患者的疼痛,减少术后躁动的发生率,且无明显的呼吸抑制、恶心、呕吐、寒战发生。因此拔管期应用右美托咪定减轻了拔管期的血流动力学波动,避免各种麻醉并发症的发生,保证了患者围拔管期的安全。

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