合并肝硬化患者腹部手术并发症临床分析*

崔 刚

(泰山医学院附属泰山医院普外科，山东泰安 271000)

腹部外科疾病合并肝硬化患者外科治疗以较高的并发症发生率困扰着临床[1]，主要表现为术中止血困难，增加手术难度;而术后更易发生低蛋白血症、水电解质紊乱、大量腹水发生等并发症，导致死亡率显著升高[2]。我院自1997年6月～2011年6月对82例伴肝硬化腹部疾病患者施行手术治疗，回顾分析并发症的发生及治疗如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例中男52例，女30例;年龄20～75岁，中位年龄55.7岁。82例均行CT扫描、B超或胃镜、实验室检查诊断为伴肝硬化的腹部外科疾病，包括胃肠道肿瘤54例(肿瘤在胃部43例，结肠7例，直肠3例，小肠间质瘤并岀血2例);胆道梗阻性疾病26例;胃肠急腹症上消化道穿孔2例。所有病例均有多年的肝硬化病史，其中，肝炎性肝硬化68例，酒精性肝硬化12例，肝静脉梗阻(布加综合征)致肝硬化2例。按Child-Pugh改良分级法术前肝功能Child A级46例，B级34例，C级2例，伴有不同程度的脾大及脾功能亢进。食管胃底静脉曲张轻度22例，中度14例，重度2例，有岀血史4例，术前合并腹水39例(择期手术患者均被要求基本消除腹水)。

1.2 手术方式 本组择期手术78例，急诊手术4例。行根治性远端胃次全切除术24例，其中联合脾切除4例，脾动脉结扎4例，贲门周围血管离断8例;根治性近端胃次全切除+贲门周围血管离断4例;根治性全胃切除12例，同时行贲门周围血管离断4例;小肠间质瘤(岀血)行肿瘤肠管切除术4例，同时行贲门周围血管离断术2例;直肠癌根治2例;结肠癌根治6例，同时行联合脾切除2例;胆总管探查取石手术26例，同时行贲门周围血管离断术4例，联合脾切除4例;上消化道穿孔4例，其中1例为肝静脉梗阻性肝硬化合并穿孔，急诊行穿孔修补术，二期介入行肝静脉成形术。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行分析。对肝硬化组患者术后并发症影响因素分析应用单因素Logistic回归分析，计算各影响因素的OR值及95%CI。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况 术后并发症发生率为63.4%(54/82):出现中量(500 ～3000 ml)以上腹水22例，大量(＞3000 ml)腹水10例，术后出血6例(其中胆道岀血2例);肝功能障碍4例;肾功能障碍(包括肝肾综合征)4例;发生感染14例(切口感染、裂开4例，腹腔感染8例，胸腔感染2例);麻痹性肠梗阻(肠衰竭)4例;吻合口瘘、胃瘫、多器官功能衰竭各2例。术后发生1种并发症38例，2种以上30例。死亡10例，死亡率12%(10/82)，主要死亡原因为出血、严重腹腔感染和水电解质紊乱最终导致多器官功能衰竭。

2.2 术后并发症发生影响因素分析 经单因素Logistic回归分析显示，腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症的发生与腹水、Child分级、门静脉高压、食管静脉曲张，术中输血和失血量有关(P＜0.05)，而与疾病是否为肿瘤无关(P＞0.05，表1)。

表1 82例腹部疾病合并肝硬化患者手术后并发症影响因素分析

3 讨论

腹部疾病合并肝硬化患者围手术期常伴有肝脏功能异常、腹水、凝血机制障碍等不利情况。加之因遭受麻醉、手术打击后，病变肝脏负担将进一步加重，患者常因肝脏功能的下降而使围手术期特别是术后康复变得复杂多变[3]。所以，作为外科医师应重视掌握该类疾病病理生理特点，特别要重视术后主要并发症的发生特点及防治要点。

绝大部分的腹腔内出血发生于术后24 h内[4]，本组出血发生率7.3%(6/82)。临床主要表现为腹腔引流管短时间内引流出大量的血性液体，继而引起循环系统变化，早期表现为脉压差缩小、尿量减少、口渴、白细胞应激性显著升高，后期可出现休克。本组4例术后发生腹腔出血，2例胆道岀血;腹腔出血病例再次进腹探查均发现为手术创面的广泛渗血。该类患者手术创面渗血不能自凝的原因为肝功能异常，肝脏合成凝血因子减少，加之脾大、脾功能亢进，血小板下降，致使机体内外源凝血功能障碍，临床常被忽视。该类患者术中一般失血较多，因此亦会丢失大量的凝血因子复合物纤维蛋白原，由于凝血因子原料的缺失使得患者术后凝血功能进一步下降，同样大量渗(失)血又会消耗纤维蛋白原，形成岀血恶性循环。因此，对于术中、术后失血较多者，在考虑到补充红细胞、血浆(凝血因子)、血小板外，补给纤维蛋白原复合物(冷沉淀)，对于防治术中、术后出血具有重要的作用。

据文献[5]报道，Child B级患者较Child A级患者更易发生腹水，特别是术前已有腹水者。张俊勇等[6]报道，腹水与患者的预后明显相关，本组腹水发生率为26.8%(22/82)，术后并发症的发生与是否合并腹水有关(P=0.006)。腹水是肝硬化的主要并发症之一，对于术前曾有腹水，肝功能损害严重者，术后极易再发腹水[5]。出现腹水特别是大量腹水对患者的术后恢复会造成很大影响，突出表现为其可引发血容量的下降，使器官灌注减少，血清白蛋白丢失，进一步影响肝肾功能，甚至可诱发肝肾综合征。腹水的出现将严重影响消化道吻合口愈合[7]，与低蛋白血症一起是发生吻合口瘘的最大隐患，大量腹水及电解质紊乱可致腹腔室间隔综合征，引起腹胀及胃肠功能障碍，甚至发生肠衰竭，此时特别容易发生肠道细菌移位，是腹膜炎形成的主要原因。临床实践发现，术后并发症的发生发展常先由一种并发症为始动因素，如果此始发因素不能及时有效地得到预防和纠正，随着合并症的发展，机体各重要器官功能将进一步受损，特别是肝脏、肾脏和消化系统影响最大。所以，要高度重视术后腹水对患者预后的不利影响，如若不能尽快有效处理，必将使患者的治疗变得复杂，影响其康复进程。在近几年的研究中我们在患者术后第2天腹水未形成期即给予预防性利尿措施，配合限制钠盐输注，有效阻止了腹水的出现，使得术后腹水发生率明显下降，为患者肠功能的顺利恢复提供了保障。

因利尿措施的应用，对电解质(Na2+，k+)的术后管理应予以重视。近年来的研究发现患者术后短期内(多为2天内)不给予钠盐输注一般不会引起低钠血症。其具体机制有待进一步研究，且待肠功能恢复后，可不必严格限盐饮食，以利进食质量。该病术后易发生低钾血症，这与患者术后使用利尿剂关系大，也是该病的病理生理特点。体内一旦缺钾可间接使患者细胞内外K+-H+交换减少即细胞泌H+减少，使体液呈碱性状态(重者称低钾性碱中毒)，而此碱性状态将使毒性较低的氨(NH3+)转化为毒性较大的铵(NH4+)，是肝性脑病的重要诱发因素，同时还可引起血红蛋白氧解离曲线左移，加重重要脏器组织缺氧，这也是鼓励患者多食偏酸性食物的依据之一。再者，低钾还可引起肠麻痹，常与腹水一起影响肠功能并影响进食质量。患者术后血清钾应不低于4 mmol/L，目的是重视钾离子在保持患者内环境稳定中的重要性。

总之，腹部疾病合并肝硬化患者的手术与一般手术的围手术期管理有较大不同，要求临床医师善于分析其围手术期病理生理变化特点，准确甚至提前判断可能发生的病理变化，并能灵活运用现代外科的有关加速康复理念[8]，以期大大降低并发症的发生率及死亡率。

[1]Xu Q，Gu L，Wu ZY.Operative treatment for patients with cholelithiasis and live cirrhosis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6(5):479-482.

[2]Jang HJ，Kim JH，Song HH，et al.Clinical outcomes of patientswith liver cirrhosis who underwent curative surgery for gastric cancer:a retrospective multi-center study[J].Dig Dis Sci，2008，53(2):399-404.

[3]吴志勇，罗蒙.腹部外科疾病合并肝硬化门脉高压症的处理[J].中国实用外科杂志，2008，28(3):165-167.

[4]冷希圣.加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗研究[J].中华普通外科杂志，2002，17(3):133-134.

[5]徐庆，顾磊，吴志勇，等.腹部手术合并门静脉高压患者围手术期腹水的处理[J].中华普通外科杂志，2009，24(8):638-641.

[6]张俊勇，贾继东，王宝恩，等.肝硬化门脉高压并发症对预后的影响[J].中华肝脏病杂志，2009，17(4):263-265.

[7]徐庆，吴志勇，顾磊，等.胃肠恶性肿瘤伴肝硬化门静脉高压症的外科治疗[J].消化外科，2006，5(4):235-238.

[8]陈平，丁国平，郑祺，等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用[J].中国普通外科杂志，2010，17(6):669-672.