学生模拟标准化病人在内科学教学中的应用

聂春莲

（新会卫生成人中等专业学校，广东 江门 529100）

学生模拟标准化病人在内科学教学中的应用

聂春莲

（新会卫生成人中等专业学校，广东 江门 529100）

将学生模拟标准化病人引入内科临床实践教学，可较好地训练医学生的问诊、医患交流与沟通、临床思维能力，还能客观地评估医学生的内科临床技能，在一定程度上可以弥补传统教学方式的不足，是当前内科学教学改革的一种有益尝试。

标准化病人；内科学教学；临床技能

如何使医学生在内科学教学中尤其是临床教学的实践阶段掌握扎实的问诊技巧、查体基本功，进而提高对内科常见病、多发病的识别和诊断能力，是内科学教学中必须解决的问题之一。《执业医师法》颁布实施后，学生直接参加针对病人的临床实践活动从某种程度上存在着不合法性，这也使学校、医院和带教教师在临床实践教学工作中感到困惑，也导致学生在病人身上实践的机会越来越少，严重地影响了教学质量。为解决这一教学矛盾，笔者将学生模拟标准化病人引入内科临床实践教学，在一定程度上弥补了传统教学方式的不足，提高了学生的学习兴趣，有利于培养医学生的综合素质和内科临床技能。

1 对象

笔者采取随机抽样的方式选出在校40名2002级社区保健全日制中专班学生为研究对象，其中20名学生为实验组，20名学生为对照组。该40名学生均为初中毕业，入学成绩无显著性差异，入学后所学课程一致，具有可比性。

2 方法

2.1 教学形式

实验组和对照组的学生统一使用《内科学》教材（李振宗主编，人民卫生出版社出版，第3版），分别由笔者讲授该教材“心绞痛”章节的理论课内容。对照组按传统的教学方法讲授心绞痛的理论知识；实验组引入学生模拟标准化病人进行讲授。

2.2 教学过程

2.2.1 学生模拟标准化病人的培训 笔者从2001级社区保健全日制中专班中选取7名内科学知识较丰富、具有良好口头表达能力和表演能力的学生进行心绞痛标准化病人的培训。标准化病人的培训根据我校内科学教研室编订的心绞痛病例：男，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊入院。患者在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3～5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，血压最高时达180/110mmHg，患病期间服用复方降压片2次/日，每次2片。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。标准化病人扮演者在笔者的指导下理解和熟悉该病例，牢记病例中病人的病史、症状、体征、辅助检查结果，按照有问才答、忠于病例的原则实施问诊练习，通过语言、神态、肢体动作形象逼真地表现心绞痛的症状和体征。

2.2.2 具体教学过程 笔者坚持“少而精”的教学原则讲授实验组的理论课。首先举1～2个病例阐明心绞痛的危害且后果十分严重，使实验组学生明白掌握心绞痛诊疗的重要性，从而提高实验组学生的学习兴趣；然后精讲心绞痛的定义、病因、临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗措施。

在实验组的理论课讲授完毕后，笔者将20名实验组学生随机分成7组，每组2～3人分别对学生模拟标准化病人进行问诊、体格检查以及制订出初步的诊疗方案。在授课过程中，笔者采用启发式、讨论式教学方法，避免传统的“灌输式”教学模式，以学生为主体，充分发挥实验组学生的主观能动性，使其真正融入到教学活动中。具体步骤为：（1）在操作实践开始前20分钟由笔者与实验组学生沟通询问病史和体格检查的方案，并明确在操作实践过程中要解决的问题：①该病人心绞痛的诊断是否成立？②在心绞痛的分型中属于哪一类型？③体格检查的重点是什么？④需要做什么辅助检查？⑤该病人的最佳治疗方案是什么？（2）操作实践过程中询问病史和体格检查各以1名实验组学生为主，其他学生进行补充和指出问题，学生模拟标准化病人通过与实验组学生的互动，及时指出实验组学生问诊中存在的问题及体格检查时的错误，可使学生发现自己的不足，从而能够较好地掌握问诊的技巧和规范的体格检查手法；由于标准化病人并非真正的病人，可以避免学生初次接触病人时的紧张心理，使学生能够自如地与标准化病人进行沟通和体格检查，为将来的内科临床工作打下基础。在操作训练过程中，标准化病人必须将学生的问诊和体格检查的步骤、顺序、手法暗记在心，操作结束后，迅速填写评估表，并及时把教学中存在的问题及较好的方面向笔者反馈，笔者从中可以掌握学生的学习情况，从而有的放矢地制订出下一步的教学计划及方案。（3）实验组学生对标准化病人进行规范化的问诊和体格检查后，笔者引导学生整理、分析临床资料，并将其逐条与诊断依据核对，让他们分组讨论，进行有依据的拟诊和拟治。（4）笔者对实验组学生的初步诊治予以修正并进一步阐述规范的治疗，围绕学生争论的焦点、分歧、最大的疑难问题进行解答，指导学生掌握正确的学习方法、学习要点，指出不足之处，提出改进意见，从而提高实验组学生的学习兴趣和积极性，拓展视野。操作实践结束后对实验组学生进行问卷调查，该问卷涉及6个方面的问题，用以了解学生对模拟标准化病人的内科学教学模式的评价，问卷统一发放，当场收回，回收率为100%。

2.3 考核形式

当实验组学生操作实践结束后，统一使用心绞痛相关理论的试卷（试卷中基础知识题占40%、综合分析题占60%），分别对实验组和对照组的学生进行测试，然后将2组学生的测试成绩用统计学方法进行统计分析。

3 结果

3.1 2组学生测试成绩比较（见表1）

表1 2组学生测试成绩比较（x±s，分）

表1显示，实验组学生测试总成绩高于对照组学生，经t检验，有显著性差异（P＜0.05），其中实验组学生综合分析题成绩明显高于对照组，有显著性差异（P＜0.05）。这表明：在中专内科学教学过程中运用学生模拟标准化病人的教学模式能进一步巩固课堂传授的知识，有利于培养学生的临床思维能力，更有利于培养学生的综合素质和内科临床技能。

3.2 实验组学生对模拟标准化病人教学模式的评价（见表2）

表2 实验组学生对模拟标准化病人教学模式的评价

表2显示，绝大多数实验组学生认为：学生模拟标准化病人的教学模式优于传统教学法，有利于调动学习的积极性、主动性，能够提高自身的临床技能。

4 讨论

4.1 学生模拟标准化病人的教学模式，有效弥补了教学资源的不足

随着社会的发展以及《执业医师法》的颁布实施，全民法制观念日益健全，病人在就诊和住院的过程中，自我保护意识增强，多数病人拒绝或不愿意配合学生的临床实践，因此，可供学生临床实践的病人越来越少，这使得学生在临床实践过程中得到操作锻炼的机会越来越少，应掌握的各项临床基本技能得不到训练和提高。

学生模拟标准化病人以其训练真实性、时间方便性、病例多样性、训练可控性、病人安全性、操作纠错性、过程可控性等优势，作为一种客观、有效的教学资源，在某种程度上缓解了临床上少数病人面对多名学生的压力，克服了内科临床教学时无合适的病例、病人不合作、不能多次利用的缺点，不仅有利于解决内科学教学和就医之间的矛盾，而且有利于病人的健康和内科学的发展。

4.2 学生模拟标准化病人的教学模式，有利于培养医学生的综合素质和内科临床技能

现代内科学教育要求培养出的医学人才除了要具有扎实深厚的内科学理论知识和临床基本技能这2项基本功外,还要具有科学的、多元化的内科学临床思维模式和能力，能对临床上突发的意外事件做出准确的判断，具有处理内科学各种急、危、难、重症的基本能力，此外还要有不断学习、更新自己知识结构的能力、丰富的临床经验与较强的人际交往沟通能力。学生模拟标准化病人为培养未来合格的、高素质的医学毕业生，选拔具有较丰富内科学知识的高年级学生作为标准化病人施教，对其进行各项内科临床实践技能和临床综合能力的训练、指导和考核，旨在全面提高学生的综合素质和内科临床技能，为其将来进入临床从事内科医疗工作打下坚实的基础。学生模拟标准化病人不是真正的病人，学生通过自身已经具有的内科学知识，在模拟的真实临床场景中，能够按照事先准备好的病例，高度逼真地扮演内科学的各类病人，使学生有一种身临其境的感觉，仿佛是在面对真正的病人一样。同时，学生模拟标准化病人也是这些学生的学习者、练习者和同伴，根据自己被检诊时的感受和回忆操作过程来判断学生检诊过程是否正确，教会其正确的方法和技巧，并给予其再次实践的机会，直至学生完全理解和掌握，使其在进入未来医疗岗位之前练就准医生的能力和水平。

4.3 学生模拟标准化病人的教学模式，提供了一种全新的内科学考核方法

传统的笔试很难全面、准确判断学生对内科学理论知识和技能的掌握情况,学生可以按照书本背知识和技能操作步骤获取高分，然而，高分只是学生学习过程中一个方面的体现，并不意味着学生在以后的内科学临床工作中能够把知识和技能有效转化为为病人服务的能力，因此，不能满足培养高素质人才的需要。采用学生模拟标准化病人教学模式可以克服以往内科学教学或考核中难以找到具有针对性的病例的问题，可以根据需要使用，提高了考核的有效性；每位考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可比性和可靠性；学生模拟标准化病人根据统一的评分标准，对考生做出合理的评判，保证了评估结果的客观性和公正性，这是以往任何考核手段都难以做到的；学生模拟标准化病人教学更贴近于临床实际，真实、生动、逼真，难易度适当，是一种符合现代内科学教学需要的新方法，适应现代社会对内科学人才素质和能力的要求。

4.4 学生模拟标准化病人教学模式存在的缺点和不足

学生模拟标准化病人能模仿的临床疾病种类和症状具有一定局限性，只能模拟疾病的主观部分，却难以模拟疾病的客观表现；学生模拟标准化病人是具有典型病史，且表达能力强的病人，而真实病人的临床表现复杂多样，病人的文化水平高低不一，且每个病人的病因、病理都可能不同，治疗方法也因此不同，学生很难从中掌握实际内科学诊疗经验。

通过学生模拟标准化病人对疾病主观症状的独特表现，以及模拟病人过程中与学生的互动交流，其对学生内科临床综合能力和职业素质养成的促进作用，足以弥补标准化病人不能呈现疾病阳性体征的缺陷。

笔者将学生模拟标准化病人教学法引入内科学的教学过程中，经实践证明了其超强的仿真性、客观性、安全性和标准性，是学生从学校学习到内科临床工作良性过渡最为可靠的“桥梁”；能培养学生内科临床诊疗能力、病情观察能力、应变能力、组织管理能力、交流沟通能力等综合素质和综合能力，从而有效提高内科学的教学质量。

G424.1

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1671-1246（2011）16-0078-03

Vol.29 2011 No.16