克罗恩病30例临床特点分析

北京市怀柔区第一医院（101400）田勇

克罗恩病（Crohn’s Disease,CD）于1932 年由Crohn 首先发现并报道,克罗恩病西方国家发病率为1/10万～10/10万，女性发病危险性比男性高20%～30%[1]，国内外报道其发病率近年有增加的趋势[2]。我国发病率相对较低。CD是一种病因未明的消化道慢性肉芽肿性炎症性肠病,好发于末段回肠及邻近结肠，临床表现复杂，诊断较为困难，易造成误诊漏诊。现将北京市怀柔区第一医院2000～2005年以来经病理确诊的30例CD病例的诊治经验分析如下：

1 材料和方法

2000年1月～2005年12月期间，北京市怀柔区第一医院确诊为CD的全部患者共30例。所有患者根据临床症状、内镜表现、影像学和病理学结果确诊，符合全国成都会议标准[3]。

2 结果

2.1 性别比 CD患者男性17例，女性13例，男女之比为1.3：1。

2.2 CD患者年龄构成比 见附表1。

2.3 CD患者临床特征

2.3.1 临床表现 30例中，腹痛21例（占70%），以右下腹或脐周为著，呈间歇性；腹泻19例（占63.3%），多为稀糊状便，少数为脓血便或黏液血便，每日3～7次，最多10余次；发热15例（占50%），体温多在37℃～38℃，超过39℃者4例；贫血伴消瘦8例（占26.7%）；肛瘘管3例（占10%）；腹部包块2例（占6.7%）；里急后重2例（占6.7%）；口腔黏膜溃疡1例（占3.3%）。

2.3.2 CD病变范围分型 小肠型8例（27%）、结肠型10例（33%）、回结肠型11例（37%）、其他（口腔、食道）1例（3%）。

2.3.3 实验室检查 病变在活动期或合并感染时白细胞高12例（占40%），范围11.4x109/L～32.4x109/L；血沉活动期增高15例（占50 %），范围20mm/h～71mm/h；C反应蛋白（CRP）在活动期增高10例(占33 %)，范围13.1 mg/L～90.4mg/L。

2.3.4 肠外表现及并发症 2例并发下消化道出血，1例并发胸腔积液，2例并发肠梗阻，4例并发肠穿孔，其中1例因并发感染性休克而导致全身多脏器功能衰竭而死亡。

2.3.5 并发其他疾病 1例并发ANCA相关性继发性肾脏损害。

2.4 肠镜及病理表现 肠镜结果见附表2。病理观察结果：患者肠镜黏膜活检病理表现主要为炎性细胞浸润，炎性坏死渗出，肉芽组织增生，杯状细胞减少，腺体破坏，隐窝脓肿形成。但仅有8例报告有结节病样肉芽肿。

2.5 手术及病理 7例患者行手术治疗取得胃肠道标本，发现均有特征性的CD表现：肠腔狭窄，肠壁增厚，裂隙状溃疡，鹅卵石样改变，还有部分有壁内脓肿，瘘道形成。而病理表现均为全层炎症、溃疡。3例发现有结节病样肉芽肿。

2.6 治疗 30例CD病人中，单用SASP/5-ASA者17例（56.7%），SASP/5-ASA+激素者8例（26.7%），激素+免疫抑制剂者2例（6.7%），SASP/5-ASA+激素+免疫抑制剂者3 例（10%），无单用激素者，无单用免疫抑制剂者。仅有1例病人因肠穿孔，感染性休克而死亡。30例CD中，7例（23%）病人是经手术确诊为CD。其中3例（10%）以发热、右下腹痛起病，初诊为“阑尾炎”行手术病理确诊CD。

附表1 CD患者年龄构成比

附表2 肠镜结果

3 讨论

目前认为CD发病与遗传、环境因素、微生物致病原、免疫反应等有关[4]。本病好发于青壮年，本组病例中，20～50岁患者占63 %，与文献报道结果接近[5]。本组男性多于女性，与国外资料不符，与国内资料吻合[6]。

CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；CD 临床表现不典型，而又缺乏诊断的金标准,CD有多种多样肠道外并发症，可累及皮肤黏膜、肌肉骨骼、血液、肝脾、肾等全身多个部位[7]。CD临床表现多样且缺乏特异性，是诊断延误的原因之一[8]。部分CD病人以阑尾炎症状或腹部包块、瘘管、肛周脓肿为首诊原因，误诊率较高。克罗恩病易并发穿孔或肠瘘，除有腹膜炎表现以外，常合并有下消化道出血。据文献报道约15.2%有消化道出血[9]。本组有2例发生下消化道出血，比例为6.7%。CD 合并消化道出血较肠梗阻或肠穿孔少见[10]，本组数据与之吻合。

本病少数急性起病时酷似急性阑尾炎[11]，体检难以鉴别。本研究中3例（10%）以发热、右下腹痛起病，初诊为“阑尾炎”，行手术确诊CD。而急性阑尾炎一般无下消化道出血发生，这是CD与急性阑尾炎的一个鉴别点。

本组小肠急性自发性穿孔4例，发生率为13.3%（4/30），高于国内5.5%报道[12]。口腔黏膜溃疡在其他肠道表现多年之前即已存在[13]，并于疾病活动期频繁发作，本组发生1例口腔黏膜溃疡。Tromm等[14]报道皮肤损害在CD中可发生，且与疾病活动密切相关，但在本组未发现类似病例。

CD结肠镜诊断准确率为80%～90%[15]，在CD自然病程中，既可能以肠道溃疡与瘘管等破坏性病变为主的表现，也可能出现以炎性息肉与缩窄等增殖与修复性病变为主的表现，这取决于炎症的活动性。

本组研究CD30例有14例（46.7%）病例发生糜烂，水肿；病变呈节段性分布，见纵行或沟槽样溃疡；息肉样肿物形成，肠腔狭窄。溃疡性结肠炎右半结肠型与克罗恩病易混淆，可根据溃疡性结肠炎病变累及肠壁浅层黏膜，活检病理结果（前者表现为黏膜内炎，一个重要但不是特异性的特征为隐窝脓肿形成；后者为全壁层炎，有结节病样肉芽肿形成），并结合病史鉴别。

本组（63.3%）内镜下病变以末段回肠和右半结肠多见，镜下可见口疮样溃疡、病变节段性、息肉样增生和裂隙状溃疡；部分CD病变在镜下并不典型，难以诊断，须结合病理和小肠有关检查协助诊断。小肠镜检查不能抵达回肠，检查范围有限。小肠钡灌检查值得推广，可以清晰地显示小肠的溃疡、息肉、卵石征、狭窄与节段性改变，对CD是一项重要的检查手段[12]。

Leong等人发现非干酪性肉芽肿决定CD的表型亚型方面起重要作用，但是并不能预测疾病的严重性。内镜活检组织病理检查发现非干酪性肉芽肿是诊断CD的重要依据,对诊断克罗恩病虽有一定的特征性意义，但并非仅在找到肉芽肿后才能做出诊断。

在多数情况下，仅可见以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，非干酪性肉芽肿的检出率只有10%～36%，本组为26.7%，与此报道吻合。活检时应尽量把活检钳压深些，同一部位多钳取材和多部位取材，可提高活检的阳性率。X 线钡剂灌肠对于小肠病变的发现很有价值。胶囊内镜是近年来出现的简便易行的小肠疾病检查手段，能完成对全小肠的检查，对诊断小肠CD有较好的价值。Chong等发现胶囊内镜比肠镜和灌肠法对克罗恩病有更高的确诊率，具有广阔的临床应用前景。

对于CD的治疗，目前仍强调以内科治疗为主的综合治疗和个体化治疗原则。克罗恩病的药物治疗以水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）及5-氨基水杨酸（5-ASA）、皮质类固醇（CS）为首选。国外文献报道临床缓解率中泼尼松为50%～70%、硫唑嘌呤为64%、沙利度胺为17%，环孢素有效率为86%，但停药后复发率高达42%。SASP对回结肠炎和结肠炎有一定疗效，对单独回肠炎无效。抗感染药物如甲硝唑等对结肠CD特别是肛周病变或瘘管形成有效，对小肠病变可能更为有效。SASP或5一ASA制剂目前仍是治疗轻中型CD的首选药物。对不耐受SASP或过敏者，选用5一ASA，但后者药价较高。

活动期病例应强调糖皮质激素的主导地位，提倡早期、足量、足疗程，减量缓慢，维持用药不少于6个月，常能使多数病例缓解并减少复发的可能性。本组所有活动期病人给予5-氨基水杨酸或柳氮磺胺吡啶联合泼尼松治疗，临床症状缓解18例（60%）。

近来Florin等报道布德松（budesonide）回肠控释剂无皮质激素的不良反应且治疗效果良好，其作用为氢化考地松的200倍，泼尼松龙的15倍。近年开发的生物制剂如TF抗体，IL-2抗体及白细胞去除疗法，干细胞移植等在国外开始临床应用，并取得一些新的进展。

综合本组研究，临床上对原因不明的发热、腹痛、腹泻、腹部包块或皮肤关节病变的中青年病人，应高度怀疑CD的可能，应及时行钡透和肠镜检查，避免漏诊或误诊。早期诊断困难，但如能充分认识本病临床表现的多样化，综合分析先后出现的多系统表现，及时检查可确诊。在做出CD诊断前，必须排除各种有明确病因的慢性结肠炎症。

对疑诊CD的患者应仔细分析临床特点，行肠镜及活检，而对于小肠CD应及早行胶囊内镜或小肠钡餐检查，X线检查若与内镜检查配合应用，则能提高CD的正确诊断率；依靠病史、肠镜、X线及胶囊内镜协助检查，CD是可以及时诊断的。