女性围绝经期健康大讲堂（之六）

□文

经皮补充雌二醇防治女性更年期骨质疏松（上）

骨质疏松是更年期女性重要的健康问题。骨质疏松症是更年期女性最常见的病症之一，严重威胁着更年期女性的生命安全，极大地降低其生活质量。根据美国的相关统计，骨质疏松症的患者80%是女性，超过75岁的女性患骨质疏松的比率高达90%，许多女性在一生中会有因为骨质疏松发生骨折的经历。

更年期女性骨质疏松症状

骨质疏松症是一种隐匿发生的疾病，患者在发生骨折之前，往往缺乏任何症状，一旦出现症状，常常已经发生了微骨折。患有骨质疏松症的更年期女性就像是海砂屋，虽然外表华丽，但是，只要小小的震动就垮下来了。因此，不能简单地用有没有临床症状来判断是否患有骨质疏松。更年期骨质疏松的最终症状主要表现为骨痛、体形改变、继发骨折等。

骨痛 约六成的骨质疏松症患者会出现不同程度的骨痛症状，典型表现是腰背痛，甚至全身性骨痛。其中，腰背痛占疼痛患者中的70%～80%，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧；静息状态下疼痛较轻，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时，即可能出现骨痛。

一般认为，骨痛的原因是骨内钙磷含量减少导致骨强度减弱，在外力作用下，不断发生只有在显微镜下才能发现的微骨折。女性患骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，出现微骨折，刺激神经末梢产生疼痛。同时，腰肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，也会诱发或加重疼痛。若胸腰椎压缩性骨折程度较重，则可能刺激相应的神经根，诱发肋间神经痛、下肢放射痛，甚至可出现类似急腹症的腹痛。通常用四级评分法反应疼痛程度：0分为无痛；1分为有时疼痛；2分为经常疼痛，但能忍受；3分为疼痛难忍，并影响工作及生活。骨质疏松严重时，疼痛评分可达到3分。

体形改变 骨质疏松症患者一般会出现身高变矮、驼背畸形等体形改变症状。这种症状随着年龄的增长和骨质疏松症状的加重而愈加明显，主要是由骨质疏松引起的椎体压缩性骨折所引起，多在疼痛后出现。人类的脊椎椎体前柱主要由松质骨构成，且承受身体的大部分力学载荷，负重量大，尤其是第11、12胸椎至第3腰椎。由于受到弯腰时的压缩应力直接作用，松质骨小梁容易出现微骨折，导致椎体压缩变形，呈现楔形变。体现在外观上，就是背部曲线弧度增加，形成驼背。人体有12个胸椎和5个腰椎，平均椎体高度约2cm。老年人骨质疏松时，椎体出现不同程度压缩性骨折，如果按照每椎体压缩2mm计算，则平均身高将减低2～3cm。随着骨质疏松的加重，驼背曲度加大，身高丢失现象越发明显。

骨折 部分骨质疏松症患者都是在出现骨折后到医院就诊，才发现罹患骨质疏松症。骨质疏松症患者骨量减少，骨质脆性增加、强度减低，容易出现骨折。骨折是骨质疏松症最常见和最严重的并发症，在骨质疏松症患者中的发生率约为20%。女性最常发生骨质疏松性骨折的部位主要包括：椎体、股骨颈和桡骨远端等。椎体骨折：骨质疏松导致椎体力学强度下降，像海绵一样容易被压扁，在弯腰等产生的应力作用下诱发椎体压缩性骨折；桡骨远端骨折：老年人行动较不灵活，常常会跌倒，由于跌倒时会以手撑地，一旦合并骨质疏松，则支撑动作产生的被动应力作用于桡骨远端，就会诱发骨折；股骨颈骨折：老年人摔倒过程中臀部着地，往往在撞击合并扭转应力的作用下，产生股骨颈骨折。股骨颈由于血供特殊，骨折后往往难以愈合，继发股骨头缺血坏死，必须接受关节置换手术才能重新获得行走功能。骨质疏松患者骨折修复能力更差于正常人，卧床时间延长，易于出现呼吸道感染、褥疮等并发症，预后较差。

附表 Riggs对Ⅰ、Ⅱ型骨质疏松症进行比较

更年期女性骨质疏松的发病原因

骨质疏松症可分为原发、继发和特发3种。女性更年期及绝经后骨质疏松属于原发性骨质疏松症，包括Ⅰ型骨质疏松（又称为绝经后骨质疏松）和Ⅱ型骨质疏松（又称老年性骨质疏松）。Ⅰ型骨质疏松主要是由于卵巢功能下降，雌激素分泌减少所致。见附表。

女性绝经后是罹患骨质疏松的高危年龄阶段，而更年期骨质疏松是最多见的骨质疏松类型。具有以下高危因素者易患绝经后骨质疏松症：白人及亚洲女性、有骨质疏松症家族史、具有影响骨量的特殊基因的女性，以及钙摄入不足、缺乏体力活动、大量吸烟和饮酒、早绝经或绝经前行双侧卵巢切除术者。骨质疏松的程度取决于患者骨峰值以及骨丢失的速度，骨峰值高以及（或）骨丢失慢者，不易发生；骨峰值低以及（或）骨丢失快者容易发生。

骨峰值 骨峰值指个人一生中的最高骨量，一般在25～35岁时达到。影响骨峰值的因素很多，其中，遗传因素决定骨峰值的70%～80%，营养影响占6%。骨峰值形成前大量吸烟、饮酒可导致骨峰值降低。

骨丢失率 普遍认为，更年期女性的骨量丢失与雌激素分泌减少有关。更年期后骨量丢失开始趋于明显，脊柱骨量从40～50岁开始，丢失率为每年0.8%～1.2%。四肢骨的骨量丢失大约晚10年，约从50～60岁开始，丢失率为每年0.3%～0.6%。

目前认为，更年期女性的骨量丢失与骨形成减少和骨吸收加速有关。更年期女性绝经后的雌激素分泌减少被认为是骨量丢失的主要原因：女性一旦进入更年期，体内的雌激素即急剧下降，骨量丢失呈对数增加，出现骨小梁变细、变薄、乃至断裂(穿孔)。双侧卵巢切除术后，卵巢来源的性激素全部消失，骨丢失速度更快，此时脊柱的骨量丢失是四肢骨的两倍，丢失率高达每年4%～5%。动物试验及临床观察证实，去卵巢动物或绝经后女性补充雌激素后，骨转换率降低，可有效地防治骨量丢失，也从另一个方面证实雌激素不足是绝经后骨质疏松症的主要病因。

更年期女性骨质疏松的发病机制

正常骨骼通过骨吸收和骨重建使骨质不断得到更新。破骨细胞的溶骨作用在骨表面下挖空形成骨陷窝，随后由一群成骨细胞向骨陷窝移行，合成和分泌胶原以及与骨形成有关的多肽蛋白。钙离子沉积后形成骨基质，骨陷窝由新形成的骨基质得到修补。完成一个骨重建单位，周期大约为3～4个月。骨转换率是指旧骨吸收和新骨形成过程的速率，更年期女性绝经后雌激素降低，骨转换增加，而骨合成能力减低，更多呈现高转换型骨质疏松。

体内雌激素对骨质疏松发病的影响，主要是通过几种途经实现。

对钙调节激素的作用 雌激素可以增强肝25-羟化酶、肾1α-羟化酶活性，提高1，25-双羟维生素D水平，促进肠道对钙离子的吸收，并促进钙盐和磷盐在骨质中沉积，从而影响骨基质合成。雌激素水平降低将导致维生素D的生成与活性降低，从而干扰肠道内钙离子的吸收，负向调节骨合成。

此外，人体中有一种“甲状旁腺激素”是调节体内钙磷代谢的主要激素之一，能刺激骨吸收，而雌激素可拮抗甲状旁腺激素的溶骨作用，与甲状旁腺素共同调节血液中的钙磷平衡。更年期女性雌激素水平渐低下，骨骼失去了雌激素的保护作用，对甲状旁腺激素的敏感性增强，导致骨溶解增多。这样，绝经后女性骨吸收减少、骨溶解增加，易患骨质疏松症。

通过细胞因子作用参与调节成骨 成骨细胞表面存在雌激素受体，研究表明，雌激素可促进大鼠成骨细胞自分泌IGF-I。IGF-I的作用使雌激素受体上调表达，从而增强雌激素对成骨细胞的生物效应。在雌激素的作用下，成骨细胞表达TGF-β等合成代谢细胞因子增加，间接促进成骨。实验表明，当雌激素缺乏时，雌激素介导的成骨细胞合成活性降低，骨合成减少。

雌激素对破骨细胞的影响 雌激素不但影响成骨细胞，而且可以通过与破骨细胞膜上的雌激素受体结合，间接抑制破骨细胞的溶酶体酶活性，降低其在骨吸附面上产生骨陷窝的能力。此外，1996年，Shevde在去势大鼠模型上证明，雌激素可以通过受体的结合途径，抑制破骨细胞前体形成细胞（骨髓造血干细胞）的募集和分化。由此可见，雌激素可以同时通过减少破骨细胞形成和降低破骨细胞活性，从而抑制骨溶解。绝经期妇女雌激素水平下降，其破骨抑制效应同步减低，使骨合成/吸收趋于负平衡，诱导骨质疏松。

女性到达更年期后，易发生骨质疏松。更年期女性骨质疏松与绝经后雌激素水平降低有关，造成骨痛等症状，导致骨折等严重并发症。骨质疏松不但影响个人健康，同时还会因为骨折后的护理问题，影响全家人的生活。因此，预防更年期女性骨质疏松是全社会都必须关注和重视的最重要保健课题之一。

合理的药物组合对于有效地预防和治疗骨质疏松至关重要。钙剂和活性维生素D3必不可少，而更年期妇女联用雌激素将可能进一步提高疗效。

雌激素补充疗法可预防和治疗女性更年期综合征，有效地预防女性老年病，如骨质疏松、心血管病、老年性痴呆等。经皮补充雌二醇被认为是预防和治疗更年期女性骨质疏松症的安全、有效的治疗方法。