单剂量布托啡诺联合吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛的观察

广东省广州市中山大学附属第一医院（510080）黄贤君 陈坚伟 肖亮灿

吗啡镇痛效应强，作用时间持久，用于术后镇痛效果确切，但其不良反应发生率高，最常见的副作用是呕吐及瘙痒，因而限制其在临床的广泛应用。布托啡诺为阿片受体激动拮抗药，主要兴奋κ受体，对μ受体具有激动和拮抗的双重作用。本研究观察单次布托啡诺联合吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛效果及其不良反应现象。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择剖宫产产妇50例，ASAⅠ-II级，年龄为21～40岁，体重为60～90 kg，产妇术前均无恶心呕吐史，无瘙痒及药物过敏史。50例随机分为两组：B组为布托啡诺组，C组为对照组（吗啡组）。B组药液为布托啡诺1mg+吗啡1.5mg+0.25%罗哌卡因+生理盐水稀释到6ml ；C组吗啡2.5mg +0.25%罗哌卡因+生理盐水稀释到6ml。

1.2 麻醉方法 所有病例术前30min均用海俄辛0.3mg肌内注射。产妇建立静脉通道后，左侧卧位，经L2～3间隙或L3～4间隙穿刺行腰麻-硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg(往头端推药，20s内完成)，向上置硬膜外导管4cm，转平卧后调整麻醉平面至T6～8。根据手术时间和麻醉平面硬膜外注入2%盐酸利多卡因注射液。调整补液速度，必要时用麻黄素或阿托品维持血压、心率，变化幅度控制在术前20%以内，胎儿娩出后硬膜外给负荷剂量。

1.3 观察项目与效果评价 两组病人分别手术后2h、6h、12h、24h，进行随访并记录心率、血压、呼吸频率、氧饱和度，进行镇痛评级，观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒，以及肛门排气的时间。

1.3.1 镇痛采用视觉模拟评分(VAS评分)具体评分如下：0分为无痛，10分为最痛。评价VAS<3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，>5分为镇痛差。舒适度评分采用 Bruggrmann Comfort Scale（BCS）：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸和咳嗽时轻微疼痛；3级为深呼吸也无痛；4级为咳嗽时也无痛。

1.3.2 恶心、呕吐发生情况的评分 0分：无恶心、呕吐；1分：恶心；2分：呕吐。

1.3.3 皮肤瘙痒评分 0分为无任何程度瘙痒；1分(轻度瘙痒)为局限于一个部位，如面部或手臂，不困扰患者，通常在刺激以后有不适感；2分(中度瘙痒)为较大区域受到影响，如面部和手臂或面部和前胸表面,能忍受，不需要治疗；3分(重度瘙痒)为全身广泛区域难以忍受，需要治疗。

1.4 统计学方法 所有数据使用SPSS 13.0软件处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差s)进行表示,组间比用t检验。计数资料采用 Wilcoxon检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组病人的一般资料如年龄、身高、体重无明显差异，见附表1。两组术后各时间段镇痛效果（VAS 评分），见附表2。舒适度评分（BCS评分），见附表3，差异无显著性（P>0.05）。术后恶心呕吐的发生率B组为8%，而C组发生率为36%，差异有显著性意义（χ2=5.711，P=0.017），见附表4。B组术后皮肤瘙痒的发生率为24%，C组为68%，两组相比，B组的发生率明显降低（χ2=9.742，P=0.002），见附表5。随访期间，两组患者均未见嗜睡、呼吸抑制等其他不良反应。

3 讨论

剖宫产术后最常用的镇痛方式是椎管内加用阿片类镇痛药，然而其最常见的副作用是呕吐瘙痒。据Lawhorn CD[1]报道，剖宫产后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐的发生率为17%～60%，瘙痒发生率为20%～93%。而KjellbergF[2]发现，鞘内注射吗啡的瘙痒发生率为58%，而硬膜外注射瘙痒发生率为60%，并且药物剂量与瘙痒发生率未见明显相关性。Ko MC[3][4]研究表明μ受体在鞘内使用吗啡引起的镇痛和瘙痒作用中起中介作用，因此，这两种效应难以分离。μ受体拮抗剂如纳洛酮，虽有抗瘙痒作用但能逆转镇痛作用而不使用[5]。有研究显，示布托啡诺有效减轻阿片类镇痛药引起的瘙痒，而不影响镇痛作用[6][7]。

布托啡诺为混合型阿片受体激动拮抗药，对μ受体和κ受体均有较高的亲和力，对表达有μ受体和κ受体的细胞有轻中度的激活效应[8][9]，主要激动κ受体，对μ2受体有拮抗作用，对μ1受体既有激动又有拮抗作用。与吗啡比较，布托啡诺的镇痛强度为吗啡的3.5～7倍，呼吸抑制为吗啡的1/5，且一般不随给药剂量的增加而增加,其起效时间、作用高峰时间与吗啡类似。

临床应用中，对硬膜外吗啡用量，比较一致的看法是：单次剂2～5mg较为安全。本研究选择了低剂量的吗啡复合布托啡诺及长效的罗哌卡因,取得较满意镇痛效果,并大大减轻了吗啡引起的不良影响。本组恶心呕吐发生率为8%，明显低于吗啡组（P＜0.05），可能是吗啡激动μ受体，减慢胃肠排空、增加胃窦部和十二指肠平滑肌紧张度，以及吗啡在脑脊液中头端漂移直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素引起恶心呕吐，而布托啡诺对μ受体有不同程度的拮抗作用，故可降低恶心、呕吐的发生率。实验组皮肤瘙痒发生率为24%，与文献报道相比，发生率较低。布托啡诺的抗瘙痒作用可能与其部分拮抗μ受体和κ受体的激动有关[10]。

附表1 两组产妇一般情况

附表2 两组产妇镇痛效果评分

附表3 两组产妇舒适度评分

附表4 两组术后恶心、呕吐情况(例,%)

附表5 两组产妇术后24h皮肤瘙痒情况(例,%)

产妇分娩期机体内分泌变化较大，其中机体内源性镇痛物质血浆-内啡肽水平增高同时活性增加,使疼痛阈值相对增高，因此，本实验采用了单次硬膜外镇痛，并辅助布托啡诺，达到了较为满意的效果，并减少了不良反应。