肺结核门诊辅助诊治按病例付费对患者发现与治疗的影响

张贻瑞 白丽琼 龚德华 彭国庆 徐博 唐益 谭振 张传芳

我国结核病疫情仍然十分严重,近年来在我国传染病疫情管理信息系统中,肺结核发病和死亡数始终位居甲乙类传染病之首。80%的肺结核患者居住在农村地区,78%的患者平均家庭收入低于当地的平均水平[1]。自2006年以来,虽然我国许多地区的新农合已将结核病纳入慢性病门诊报销范围,但是由于付费制度上的缺陷,对减轻患者医疗费用负担、促进贫困农村患者获得及时规范的抗结核病治疗的效果还不明显。为探讨排除经济因素后,结核病患者医疗服务可及性及结核病控制效果,并验证按病例付费方式取代患者报销制的可行性,在世界卫生组织(WHO)的资助下,以及在中国疾病预防控制中心结核病控制中心和上海社会科学院的技术指导下,肺结核门诊治疗按病例付费试点研究在湖南省岳阳三市县(临湘市、汨罗市和华容县)实施,现就本研究实施前后1年患者发现与治疗结果报告如下。

资料来源与方法

一、资料来源

资料来源于自行设计并收集的月报表、结核病管理信息系统和湖南统计信息网。

二、方法

(一)研究样本

本研究以活动肺结核患者中断治疗率计算样本含量,2008年活动性患者中断治疗率(P1)为10%(来源于结核病管理信息系统),预计干预后下降至(P2)5%(预计数据),则所需样本为 N=(p1-p2)2,N为一个组的样本大小,Zα为α水平相应的标准正态差,Zβ为β水平相应的标准正态差,=(p1+p2)/2,P2为试点县干预措施实施后活动性患者中断治疗率,取双侧检验水准α=0.05,检验功效β=0.2,得 N=534例,考虑到样本人群观察期间的死亡、迁出和失访,将样本量增加20%,即试点县和对照县各需观察活动性肺结核患者641例。

(二)研究现场

入选条件：

1.根据研究样本计算,试点县和对照县为能满足年度活动性肺结核患者登记数达641例的县区;

2.开展结核病控制工作有一定基础;

3.经济水平在全国处于中等偏下;

4.农业人口比例≥70%;

5.结核病疫情在全国处于中上水平;

6.新型农村合作医疗(新农合)覆盖率≥90%,并已将肺结核门诊治疗纳入报销范围;

7.当地卫生局、疾控中心和新农合办愿意开展试点工作。

根据上述入选条件,临湘市、汨罗市和华容县被定为研究现场,其中临湘市、汨罗市为肺结核门诊辅助诊疗按病例付费干预县,人口数分别为66.0万和50.2万,华容县为对照县,人口数为72.9万(人口数来源于湖南统计信息网统计公报,2008年末人口数)。

(三)研究方法

1.试点县：(1)按《中国结核病防治规划实施工作指南》及湖南省年度工作计划开展结核病控制工作;(2)当地疾病预防控制中心免费为登记的活动性肺结核患者提供500元/例(初治患者)或600元/例(复治患者)的辅助诊治(辅助诊治包括护肝药、肝功能检查、血常规、尿常规、不良反应的治疗等;初治和复治的主要区别是疗程,初治规范治疗一般为6个月,复治为8个月);(3)新农合基金办按300元/例预付给县疾控中心登记患者辅助诊疗费用;(4)WHO 按200元/例(初治患者)或300元/例(复治患者)预付给县疾控中心患者辅助诊疗费用,对个别因经济困难未参合的患者,WHO按500元/例拨付。

2.对照县：按《中国结核病防治规划实施工作指南》及湖南省年度工作计划开展结核病控制工作。

(四)相关定义

就诊延迟,也叫患者延迟,指患者首次出现临床症状至首次到医疗单位就诊的时间间隔[2]。本调查将就诊延迟超过3周者定为就诊延误或患者延误[3]。

(五)统计分析方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行χ2检验、Wilcoxon秩和检验及统计描述,检验水准α=0.05。

结 果

一、初诊患者

(一)初诊患者就诊率

研究期间,试点县汩罗市和临湘市初诊就诊率分别为332.0/10万、491.2/10万,对照县(华容县)为359.0/10万,三县市初诊就诊率差异有统计学意义(χ2=211.261,P＜0.001),汩罗市与对照县比较差异有统计学意义(χ2=7.253,P＜0.01),临湘市与对照县比较差异有统计学意义(χ2=127.685,P＜0.001);汩罗市初诊就诊率较去年同期增长58.2%,差异有统计学意义(χ2=182.852,P＜0.001),临湘市初诊就诊率较去年同期增长20.6%,差异有统计学意义(χ2=39.921,P＜0.001),对照县下降 6.6%,差异有统计学意义(χ2=6.269,P＜0.05)(表1)。

(二)初诊患者来源

与试点前1年相比,研究期间试点县汩罗市和临湘市因症就诊和因症推荐初诊患者人数之和较去年同期分别增长 116.0%[(650+1102)-(738+73)] /(738+73)和26.8%[(1153+631)-(1354+53)] /(1354+53),研究期对照县因症就诊和因症推荐初诊患者人数之和为1726例(1551+175),较去年同期下降16.9%[(1551+175)-(2013+64)] /(2013+64);汨罗市因症就诊和因症推荐初诊患者人数之和占所有初诊患者的 79.3%,临湘市为71.2%;对照县为65.7%(表2)。

表1 三县市初诊就诊率比较

表2 三县市疾控中心研究期登记的初诊患者来源情况并与去年同期比较

二、患者发现

与试点前1年相比,汩罗市和临湘市登记活动性肺结核患者分别增长14.9%和30.3%,对照县为548例,下降12.0%。登记的涂阳患者分别增长22.4%和3.2%,对照县为310例,下降9.4%(表3)。

三、就诊延误

(一)就诊延迟

汩罗市和临湘市就诊延迟中位数分别17.5 d(0～215 d)和15d(0～370 d),较去年同期分别下降37.5%和28.6%,对照县为 21 d(0～343 d),下降12.5%,与去年同期比较差异均有统计学意义(表 4)。

(二)就诊延误率

研究期间,汩罗市和临湘市就诊延误率分别为40.2%和41.8%,与试点前 1年相比分别下降29.7%[(40.2-57.2)/57.2)] 和15.4%[(41.8-49.4)/49.4)] ,对照县为 48.9%,下降 18.5%[(48.9-60.0)/60.0)] ,就诊延误率差异均有统计学意义。研究期间三县市就诊延误率差异有统计学意义(χ2=9.197,P＜0.05),汩罗市与对照县比较差异有统计学意义(χ2=7.881,P＜0.01),临湘市与对照县比较差异有统计学意义(χ2=5.443,P＜0.05)(表5)。

四、患者治疗转归

研究期间试点县汩罗市和临湘市登记的活动性肺结核患者丢失率分别为0.2%(1/478)和0(0/533),对照县丢失率为1.8%(10/548),三县市差异有统计学意义(Fisher确切概率法,P＜0.001),汩罗市与对照县比较差异有统计学意义(χ2=6.283,P ＜0.05),OR=0.113,95%CI：0.014～0.884,临湘市与对照县比较差异有统计学意义(Fisher确切概率法,P＜0.01),OR=1.019,95%CI：1.007～1.030(因临湘市丢失例数的理论频数T＜5,不满足四格表卡方检验应用条件,故用Fisher确切概率法)。

汩罗市和临湘市登记的新涂阳肺结核患者治愈率分别为92.9%、95.0%,对照县为 90.4%,三县市差异无统计学意义(χ2=4.025,P＞0.05)(表6)。

表3 三县市疾控中心试点研究期登记的活动性和涂阳肺结核患者数与去年同期比较

表4 不同地区研究期间就诊延迟(中位数)与去年同期比较

表5 不同地区研究期间就诊延误率与去年同期比较

表6 试点研究时期三县市登记新涂阳患者治疗队列分析(例)

讨 论

发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的最有效措施[4],而且这两项指标也综合反映了结核病控制工作的水平,本研究通过试点县在试点前后1年的比较和试点县与对照县同期的比较,较科学地评价了试点研究对患者发现和治疗方面的影响。

一、试点的实施提高了初诊就诊率、缩短了就诊路径

试点县初诊就诊率较去年同期明显上升,因症就诊和因症推荐的患者数之和较去年同期明显增加,对照县较去年同期均有所下降,可见试点的实施对提高初诊患者就诊率有明显的促进作用。患者来源的变化,缩短了患者就诊路径,减少了患者确诊前医疗费用的支出。初诊患者情况的变化原因可能主要有二：一是试点项目县开展了除发放宣传单以外的电视宣传(电视专题片和电视飞幕广告),增加了群众结核病相关知识知晓率,促进了初诊就诊率的提高;二是项目对村医的培训和激励机制,大大提高了村医推荐初诊患者的比例。

二、试点的实施增加了患者发现

试点县活动性肺结核患者发现数量和涂阳肺结核患者发现数量较去年同期明显增加,对照县较去年同期均明显下降,可见试点的实施增加了肺结核患者发现,其原因：(1)试点县关于试点研究的广泛宣传,增加了患者初诊就诊率,从而增加了患者发现机会;(2)试点县对村医的培训和激励机制促进了患者及早就诊,促进了患者发现;(3)新农合实施肺结核门诊辅助诊治病例付费,试点县患者在当地疾控中心治疗实现了“0”付费,大大促进了贫困患者的医疗服务可及性。

三、试点的实施降低了就诊延误率

就诊延迟和就诊延误率较去年同期下降明显,但试点县下降幅度远高于对照县(除就诊延误率临湘市下降幅度低于华容县外),故试点项目的实施缩短了患者就诊延迟时间,促进了患者及时就医,降低了患者就诊延误率,促进了患者早期诊断和早期治疗,也减少了肺结核病的传播。

四、试点的实施有利于患者规范治疗管理

研究期试点县新涂阳患者的治愈率与对照县比较无明显差别,但活动性肺结核患者的丢失率1.8%(10/548)试点县与对照县比较偏低,说明试点研究的实施有利于患者规范治疗管理。

总之,实施肺结核门诊治疗按病例付费提高了患者的发现水平,减少了患者丢失,对患者的规范治疗具有促进作用;该试点的实施也提升了卫生系统在人民群众的形象,更为重要的是提供了新农合对门诊肺结核患者补偿的新付费模式,为今后开展结核病控制及新农合按病种付费模式在全省及全国推广提供了有益的经验。

志谢 在本试点研究过程中,得到了世界卫生组织、中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心和上海社会科学院、岳阳市疾病预防控制中心、汩罗市疾病预防控制中心、临湘市疾病预防控制中心和华容县疾病预防控制中心大力帮助和协作。

[1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2002,24(2)：65-71.

[2] 白丽琼,肖水源.湖南省农村传染性肺结核患者发现延误的影响因素研究.中华结核和呼吸杂志,2004,27(9)：617-620.

[3] 任爱蓉,陈果英,徐静.Ⅲ型肺结核病人就诊时间分析.湖北预防医学杂志,2004,15(3)：48-50.

[4] 卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：中国协和医科大学出版社,2009：20.