河北省承德市实施综合措施提高肺结核患者发现率效果分析

林森 刘维军 杨印 马樱子 王翠华 李俊娟 王英姿 张桂云 张桂秀

发现肺结核患者,特别是及时发现新的传染性肺结核患者并给予彻底、规范化的治疗是当今结核病控制措施中最重要的策略[1]。河北省承德市2002年以前肺结核患者发现水平较低。为提高患者发现水平,2003年开始我市结合本地实际,实施了医疗卫生机构与结核病防治机构合作(简称“医防合作”)发现肺结核患者、网络报告、转诊追踪、健康教育等相结合的综合结核病控制措施。笔者为评价实施综合措施效果,对实施综合措施前后肺结核患者的发现水平进行对比分析,结果如下。

资料与方法

一、资料来源

本研究资料来源于承德市1999—2010年结核病防治规划月报表和季报表、转诊登记本、追踪登记本;人口数,财政、城镇、农村居民收入等资料来源于2010承德统计年鉴和国家统计局2010年国民经济和社会发展统计公报。

二、基础资料

河北省承德市地处河北省北部山区,总面积近4万km2,1999年总人口350.96万,2010年总人口371.91万;辖8县 3区,其中6个国家级贫困县、2个省级贫困县、3个少数民族自治县。2010年全市财政收入113.9亿元,城镇居民人均可支配收入13 212元(同期全国城镇居民人均可支配收入19 109元),农村居民人均纯收入4382元(同期全国农村居民人均纯收入5919元)[2-3],低于全国平均水平,属经济欠发达地区。全市结核病防治机构(简称“结防机构”)1999—2002年登记活动性肺结核患者4917例、2003—2010年登记活动性肺结核患者19 772例 ,共 24 689 例 。

三、方法

1.综合措施的内容：2003年5月市卫生局下发《关于肺结核病疫情报告、转诊和追踪等有关问题的规定》;成立由市卫生局副局长任组长,市卫生局、疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)和市直各医疗机构为成员的“承德市肺结核患者报告、转诊和追踪工作小组”。将肺结核患者疫情报告、转诊和追踪实施情况纳入医疗和疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)的年度目标考核,各县区亦采取相应措施。定期对各级各类医疗和结防机构专业人员进行规范培训,确保医防合作工作质量。结合医防合作,采用“3.24”世界防治结核病日集中宣传与常态化、多样化相结合的方式,有针对性地开展结核病健康促进活动。各级综合医院、乡镇卫生院建立结核病报告、转诊内部核查和奖惩制度。按照《河北省结核病防治规划督导与评估方法》和医防合作工作要求,严格掌握督导频度和质量;疾控中心与医疗机构定期召开例会协调解决医防合作问题。县区疾控中心结核病防治科均设置各级(县、乡、村)医疗机构相关人员电话本,上下随时沟通,实施电话和现场追踪。全面落实激励机制,本地、外地同额(相同金额)同时兑现。每6个月向全市下发一次医防合作督导检查通报,以利于工作规范的实施。每年对全市工作进行综合评价,对成绩优异的医防合作单位和个人进行表彰。定期组织全市结核病防治骨干进行国内考察学习。

2.数据收集和分析方法：收集数据包括1999年1月至2010年12月综合医疗机构转诊、追踪、到位数据和结防机构患者初诊、登记数据;对实施综合措施前(1999—2002年)和实施综合措施后(2003—2010年)医防合作效果和肺结核患者发现水平进行对比;采用 Excel电子表统计汇总数据,应用SPSS12.0软件对实施前后各率进行分析,采用 χ2检验,P＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

一、报告转诊、追踪、到位及确诊情况

实施综合措施前全市医疗机构转诊到位率年均28.45%(552/1940),追踪到位率年均 34.65%(481/1388),总体到位率年均 53.25%(1033/1940);总体到位数占初诊就诊总数年均 5.26%(1033/19 624),到位诊断为活动性肺结核数占总活动性登记数年均6.26%(308/4917)。实施综合措施后全市医疗机构转诊到位率年均56.98%(7048/12370),追踪到位率年均69.52%(3700/5322),总体到位率年均86.89%(10 748/12370);总体到位数占初诊就诊总数年均12.46%(10 748/86 278),到位诊断为活动性肺结核数占总活动性登记数年均25.21%(4985/19 772)(表1)。

全市医疗机构报告、转诊数,由实施综合措施前的年均485例提高到实施综合措施后的年均1546.25例,提高率为 218.81%(1546.25/485×100%-100%);转诊到位率由年均28.45%提高到56.98%,提高了 28.53个百分点(56.98%-28.45%),前后两率之间差异有统计学意义(χ2=3797.50,P＜0.005);追踪到位率由年均34.65%提高到69.52%,提高了34.87个百分点,两率之间差异有统计学意义(χ2=973.46,P＜0.005);总体到位率由年均53.25%提高到86.89%,提高了33.37个百分点,两率之间差异有统计学意义(χ2=8309.33,P＜0.005);总体到位数占初诊就诊总数由年均 5.26%提高到 12.46%,提高了 1.37倍(12.46%/5.26%-1),两率之间差异有统计学意义(χ2=2096.62,P＜0.005);到位诊断为活动性肺结核数占总活动性登记数由年均 6.26%提高到25.21%,提高了3.03倍,两率之间差异有统计学意义(χ2=14.74,P＜0.005)。

二、初诊、活动性患者登记和新涂阳发现情况

实施综合措施前全市结防机构初诊可疑者就诊率年均138.81/10万,新涂阳登记率年均20.46/10万,年均涂阳登记率26.50/10万,年均涂阴登记率8.28/10万,年均活动性登记率34.78/10万,年均新涂阳发现率40.11%。实施综合措施后全市结防机构年均初诊可疑者就诊率296.31/10万,年均新涂阳登记率39.24/10万,年均涂阳登记率49.66/10万,年均涂阴登记率18.24/10万,年均活动性登记率 67.90/10万,年均新涂阳发现率76.94%(表 2)。

年均初诊可疑者就诊率由138.81/10万提高到296.31/10万,提高了 1.13倍(296.31/138.81-1),两率之间差异有统计学意义(χ2=13 860 639,P＜0.005);年均新涂阳登记率由20.46/10万提高到39.24/10万,提高了0.92倍,两率之间差异有统计学意义(χ2=14 099 868,P＜0.005);年均涂阳登记率由26.50/10万提高到49.66/10万,提高了0.87倍,两率之间差异有统计学意义(χ2=14 089 934,P＜0.005);年均涂阴登记率由 8.28/10万提高到18.24/10万,提高了1.20倍,两率之间差异有统计学意义(χ2=14119 902,P＜0.005);年均活动性登记率由34.78/10万提高到67.90/10万,两率之间差异有统计学意义(χ2=14 072 878,P＜0.005);年均新涂阳发现率由40.11%提高到76.94%,提高了36.83个百分点(76.94%-40.11%),两率之间差异有统计学意义(χ2=3209.07,P＜0.005)。

讨 论

2000年全国结核病流行病学抽样调查(简称“流调”)结果显示：流调中确诊的肺结核患者在他们出现症状后,有34%及29%选择了综合医院、乡(镇)或村卫生院(所)作为首诊医疗单位,只有1.3%的患者选择结防机构作为首诊医疗单位,非结防机构肺结核患者的转诊率只有13%[4],直接影响到结防机构的就诊率和肺结核患者发现率。承德市2003年以来实施医防合作、网络报告、转诊追踪、健康教育等综合结核病控制措施,经过8年的不断探索,肺结核患者发现水平得到提高。

表1 承德市1999—2010年非结防机构网络报告肺结核患者转诊、追踪及到位情况

表2 承德市1999—2010年结防机构初诊、活动性肺结核患者登记、新涂阳发现情况

一、采用医防合作等系列综合措施提高肺结核患者发现率切实有效

无论从医疗机构报告转诊、结防机构追踪、总体到位和到位与确诊的比例看,还是从结防机构初诊、活动性肺结核患者登记和新涂阳发现的情况看,实施综合措施前后的各项工作指标都有了明显的、大幅度的提高;说明医防合作大大促进了综合医院对肺结核患者的报告、转诊和结防机构对肺结核患者的追踪工作,从而提高了肺结核患者的发现水平[5]。

二、实施综合措施的经验

1.采取综合措施提高患者发现率需要卫生行政部门强有力的协调管理,同时要多层面落实激励机制：采取综合措施提高患者发现率重在统一协调管理。市、县两级卫生行政部门是医疗和结防机构统一协调合作的关键组织结构,将肺结核患者疫情报告、转诊和追踪工作纳入医疗和疾控机构的年度目标考核至关重要,为医防合作的成功实施提供了切实的组织保障。开展通报、表彰、考察等组织层面和多种形式经济层面的激励活动,可以充分调动医疗、结防机构人员医防合作的积极性。通过加强行政干预和建立有效的激励机制,能有效地提高结核病的转诊、追踪到位率,从而有效地提高肺结核患者的发现率[6]。

2.应注重培训、健教、院内制度、督导等重要环节：总体到位率反应了医院转诊工作和结核病防治机构开展患者追踪工作的综合效果,总体到位率的改善表明了加强2种机构的合作可以显著促进肺结核患者的发现[7]。如果医院的首诊医生能够对应转诊患者做耐心、细致的宣传工作,促成患者在最短时间内到位,那么转诊到位应当是患者到位的主要方式,而追踪对于未及时到位的患者来讲是辅助的补救措施[8]。因此对医疗机构定期开展疫情报告、转诊与追踪等工作的基础培训、扩大培训和健康教育(如政府布告和墙体广告等);制定严密的院内报告、转诊制度和严格实施院内核查、奖惩管理;严格规范督导的频度、力度和质量;以及定期召开协调例会等措施是提高和保证转诊到位的重要环节。

3.应遵循转诊为主,追踪为辅的原则：对转诊未到位的患者开展追踪,每例需要100元人民币,而且要利用县、乡、村三级结防网络开展追踪,因此通过结防机构实施对肺结核患者的追踪既增加了结防机构工作量,又增加了经费和设备的投入[9]。通过医院转诊发现患者的效率最高,即充分利用了现有的卫生资源,又降低了患者发现的成本,同时还减轻了患者的经济负担[10]。通过多年的医防合作实践,笔者认为应本着转诊为主,追踪为辅的原则采取措施,促成非结防机构报告的应转诊的结核患者到位至结防机构[8]。加强医防合作提高患者的发现率,已成为患者发现的重要措施之一[11],在经济欠发达地区尤为适合。

4.需要克服来自综合医院的阻力：实施综合措施之初,针对部分综合医院受经济利益驱动截留、瞒报患者等情况,笔者及时调整工作重心,对存在问题较多的综合医院,采取加大督导频度和力度;短期内连续召开市、县两级卫生局、疾控中心和问题医院参加的协调会议,撰写和共同签署会议纪要和院内报告、转诊制度;市卫生局结合年度目标考核在全市卫生系统下发通报等综合措施;形成促其规范实施医防合作的行政干预压力和舆论氛围,收到了很好的效果,并且能够长期保持。

开展实施综合措施提高肺结核发现以来,我市医防合作得到了长足发展,但各县区工作开展还很不平衡,有待进一步研究和探索,促进医防合作水平的全面提高。

[1] 王陇德,刘剑君,姜世闻.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社.2004：133：10-11.

[2] 河北省承德市统计局.2010承德统计年鉴.北京：中国统计出版社 ,2011：10-22.

[3] 中华人民共和国国家统计局.2010年国民经济和社会发展统计公报.2011.

[4] 中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样资料汇编.北京：人民卫生出版社,2003：37.

[5] 黄飞,王黎霞,成诗明,等.医防合作对提高肺结核患者发现的影响.中国防痨杂志,2010,32(7)：361-365.

[6] 白丽琼,杨华林,简学武,等.加强转诊和追踪以提高结核病发现率的实施性研究.中国防痨杂志,2008,30(6)：524-527.

[7] 许卫国,陆伟,季明,等.江苏省加强结防机构与医院合作试点对提高肺结核病人发现的效果评价.中国防痨杂志,2007,29(1)：48-52.

[8] 王黎霞,成诗明,徐敏,等.加强结防机构与医院的合作提高肺结核病人发现试点报告.中国防痨杂志,2007,29(6)：479-483.

[9] 刘飞鹰,罗丹,黄敏莹,等.2004—2005年广西非结防机构网络直报肺结核病人转诊和追踪分析.应用预防医学,2006,12(4)：245-246.

[10] 熊昌富,王小靖,周丽平,等.目标考核对提高肺结核病人转诊和追踪效果的评价.中国热带医学,2006,6(11)：1957-1959.

[11] 林淑芳,陈求扬,杜永成,等.福建省加强医防合作提高肺结核病人发现的探讨.中国防痨杂志,2009,31(1)：26-28.