奉贤区肺结核定点医院门诊诊治状况分析

金红弟 胡烛燃 郑兰 沈桂华 张静

（1.上海市奉贤区古华医院 上海 201400；2.奉贤区疾病预防控制中心 上海 201400）

结核病是当今全球范围内对人类最具有威胁性的感染性疾病之一，为了进一步提高肺结核诊治水平，加强肺结核病的管理，自2005年1月开始，我区改变传统模式，取消原在疾病预防控制中心的结核门诊，统一至区古华医院，实行门诊病房一体化诊治管理，医院建立专科病历，负责全区结核病的诊治，同时配合区疾控中心，及时反馈转诊到位情况，确诊及排除情况，随诊情况，以便疾控中心督促病人就诊，按时完成治疗。现将有关临床资料分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源 为2008年1月—2008年12月，奉贤区古华医院结核门诊病人登记资料。

1.2 方法

1.2.1 病人发现 全区各级医院（包括门诊及住院）各科对疑似肺结核病人填写全市统一的三联转诊单，其中一联留底待查，一联由医院结防医生交区CDC，一联交病人去肺结核定点医院门诊就诊，定点医院门诊医生接诊后，在初诊病人登记簿上登记，接受转诊单，再交区CDC，以便确定转诊到位情况。如病人直接来院就诊，只须在初诊病人登记薄上登记，及时将信息反馈至区CDC。

1.2.2 健康宣教 门诊医生对每位确诊病人进行结核病防治知识宣教，发放《奉贤区结核病人减免诊治告知书》《奉贤区结核病治疗知情书》和《结核病防治手册》，具体告知减免项目、服药注意事项、可能出现的不良反应和痰液处理，使病人及家属了解结核病的相关知识，增加病人治疗的依从性。

1.2.3 门诊诊治 结核病的诊断和分类参照2001年中华医学会结核病分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中的诊治标准［1]。初治菌阳病人，方案为2HREZ／4HR，复治菌阳病人，方案为 2SHREZ／1HREE／5HRE；菌阴病人2HREZ／3HR；如遇肝功能异常或其他严重不良反应者，适当调整方案，耐药者调整药物；对合并肺外结核者，酌情延长至1～1.5年。

1.2.4 督导管理 区CDC结防科收到报卡后，对病人进行随访，实行属地化管理，指定所属乡镇结防医生对病人进行督导治疗，健康宣教，严格催配药制度。实施奉贤区结核病控制项目，对完成治疗的菌阳病人和重症菌阴病人减免相关费用，包括抗结核药物、痰检、X线胸片、肝功能等。定期对肺结核定点医院门诊检查督导。

1.3 定点医院结核门诊要求 定点医院结核门诊配有药房、痰检室，由1名检验医师专门负责痰检，1名护师专门负责登记读片，1名电脑文员负责网络直报，5名专科医师固定门诊，负责接诊全区疑似或确诊肺结核病人，对所有门诊病人登记检查，每周三与区CDC结防医师开展读片讨论会，确诊病人建立专科病历，由专人进行网络直报，纳入奉贤区项目管理。门诊医师对每位病人及家属进行结核病防治宣教，认真记录门诊病史，予规则抗结核治疗，由药房发放免费药物，对不按时复诊者及时催诊，工作上接受区CDC督导。

2 结果

2.1 一般情况 2008年全区共转诊可疑病例159例，到位151例，到位率（95%），确诊70例，确诊率（46.4%）；直接就诊388例，确诊176例，确诊率（45.4%）；246例确诊患者均经X线胸片或／和CT、痰涂片检查，结合症状、体征，诊断为肺结核，其中，男171例，女75例，年龄9～80岁，平均（55.1±4.5）岁。

246例确诊患者中，初治涂阳115例，初治涂阴103例，复治涂阳25例，复治涂阴3例。本市人口151例，流动人口95例。因症直接就诊者176例，占71.5%；转诊者70例，占28.5%。症状分布情况，咳嗽咳痰大于3周128例（52.0%），咳嗽咳痰小于3周101例（41.1%），发热53例（21.5%），乏力47例（19.1%），咯血或痰血49例（19.9%），盗汗31例 （12.6%），胸 痛 25 例 （10.2%），消 瘦 38 例（15.4%），无症状体检发现13例（5.3%）。其中合并肺外结核5例（2.0%），结核性胸膜炎20例（8.1%）伴 随 糖 尿.28 例 （11.4%），肺 癌 4 例（1.6%）。

2.2 实验室检查 痰集菌检查情况：初治病人218例，其中痰涂片阳性115例，阳性率52.8%；复治病人28例，其中痰涂片阳性25例，阳性率89.3%。有首次痰培养阳性95例，药敏结果示耐药5例，其中初治耐药2例，复治耐药3例，分别为耐SM2例，H2例，SHR1例。

2.3 辅助检查 所有确诊病例均行胸部X线检查，无异常5例，病灶范围小于等于1个肺野者101例，2个肺野者83例，大于等于3个肺野者57例。有空洞者37例。

2.4 治疗转归 见表1。

表1 门诊涂阳病人治疗转归情况（例）

3 讨论

结核病是长期严重危害人类健康的慢性传染病，引发严重的社会和经济问题，是我国重点防治的疾病之一。流行病学调查表明，我国约有一半痰菌阳性病人未被发现和登记，70%～90%以上肺结核首诊医院为综合性医疗机构［2]，由此可认为，综合性医疗机构是发现病人的重要场所。国内外报告显示，目前结核病因症状不典型、病人受经济和文化等因素影响，普遍存在着首诊时间延长和医生确诊时间延长，导致病人疾病加重和社区传播［3－4]。从本组情况分析，肺结核早期症状较其他肺部疾病轻，故早期容易导致医患双方的忽视，咳嗽多为偶尔干咳或少量咳嗽，相当部分仅因乏力或消瘦就诊，有盗汗、发热症状者仅占少数，首诊为咯血者回顾以前仅偶尔干咳，个别患者虽两肺弥漫性病变或一侧毁损肺，仍未有明显症状，造成医患双方对疾病诊治的延误。

通过4年来定点医院门诊诊治状况的分析，加强了肺结核的归口管理，实行专病专人专治，收到了良好的效果。首先，归口管理使定点医院在结核病的诊断治疗具备较大的优势，对病人及有关人群的宣教更为详细周全，从而发现隐性感染人群，提高确诊率，为实施早期规则治疗创造条件。其次，由于综合性医疗机构参与肺结核病人的发现工作，实行转诊制度，使定点医院的就诊人数增加明显，全区的传染源发现率、DOTS覆盖率均有明显提高，在一定程度上促进了定点医院的巩固和发展。再次，对重症病人、药物不良反应较重者能及时收入隔离病房观察治疗，有利于患者的进一步康复。最后，设立定点医院专科门诊，使区CDC能有更多的精力来管理和督导肺结核病人。

肺结核定点医院门诊存在的问题：（1）近年来我区流动人口的不断增加，由于膳食营养、居住条件等各种原因，在此群体中发病率不断攀升，他们往往居无定所，无法取得联系，治疗依从性较差，造成不规则治疗、终断治疗亦不在少数；（2）以上数据显示，肺结核病人直接来定点医院门诊就诊者较以往增加，但据调查，大多数病人在外院已进行初步诊疗而未填写三联转诊单，今后应引起足够重视，并须进一步加强定点门诊的宣传力度；（3）由于目前医院抗结核药物规格单一，二线药物品种少，对初治病人治疗依从性、耐药患者合理治疗均是严峻挑战。

笔者认为，目前肺结核的控制是全社会共同参与的重大工程，故提高全民的防范意识及医疗机构对疾病的重视程度显得刻不容缓，有以下几点建议，仅供参考：首先，强化宣传工作，营造社会氛围，与新闻宣传、广电部门和教育部门进行合作，开展结核病防治知识的公益性宣传和健康教育工作，不断提高市民对肺结核的认识和自我保健意识，定期组织进行健康筛查，一旦发现可疑症状及时就诊；其次，争取政府大力支持，提供结防专项经费，保障各类结核病人良好、合理的治疗和管理，消灭社会传染源，保护和促进人群健康；再次，对综合性医院相关科室的医生进行结核病知识的更新，进一步提高综合性医院结核病诊断水平，对X线胸片疑似肺结核病人，重视早期痰检，及时转、会诊，及时检查确认，尽量减少医源性延误。最后，建立卫生行政主管部门、各级医疗机构、定点医院和基层结核防治网络的工作例会制度，加强沟通，做好信息反馈，共同提高诊治水平。

［1] 中华医学会结核病分会.肺结核诊断和治疗指南［J] .中华结核和呼吸杂志，2001，24：70－74.

［2] 王陇德.肺结核病人的归口管理［J] .结核病防治.2004，327.

［3] 白丽琼，肖水源.湖南省农村传染性肺结核患者发现延误的影响因素研究［J] .中华结核和呼吸杂志，2004，27（9）：617－620.

［4] Portero NJ，Rubio YM，Pasicatan MA.Socio－economic determinants of knowledge and attitudes about tuberculosis among the general population of Metro Manila，Philippines［J] .Int J tubere Lung Dis，2002，6（4）：301－306.