妊娠糖尿病酮症酸中毒12例临床分析

骆祚兰 吴晓莉 周娟

妊娠糖尿病伴酮症酸中毒，是一种可危及孕妇、胎儿生命的产科严重合并症，如不及时抢救或处理不当，则孕产妇及围产儿死亡率高，现将我院近11年来收治的妊娠糖尿病酮症酸中毒12例，回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999年1月至2010年6月我院收治妊娠糖尿病酮症酸中毒12例。本文从孕期相关资料、就诊原因、发病诱因、发病时血糖水平及糖尿病其他相关因素列表总结如下：

孕前确诊糖尿病的2例中，1例孕前及孕期胰岛素治疗，孕期产检2次，未监测血糖及调整胰岛素用量。1例孕前口服降糖药，孕期停服，未使用胰岛素治疗，孕期产检3次。误诊2例，2例均从未产检，1例孕32周心悸气促不能平卧2 d，在某职工医院以围产期心肌病心衰转我院;1例智障，产检1次，孕27周呕吐上腹痛1 d以妊娠急腹症由县级医院转我院。死胎2例均合并子痫前期重度，其中1例42岁，从未行产检。

表1 孕妇孕期相关资料

表2 就诊原因

表3 发病诱因

表4 发病时血糖值

1.2 诊断标准 DKA的主要诊断指标包括：①血、尿酮体阳性伴血糖升高。②血pH值＜7.35。③血HCO3-降低。④阴离子间隙增加，阴离子间隙计算方法为[Na+]-[CL-+HCO3-]，正常值为 8-6[1]。

1.3 治疗 告病重，计24 h出入水量，请内分泌科会诊。静脉滴注胰岛素控制血糖，生理盐水加正规胰岛素或诺和灵R，以0.1 U/(kg·h)的速度静脉滴注，期间1 h测1次血糖和尿酮体，当血糖降至13.8 mmol/L以下时，将生理盐水改为5%葡萄糖加胰岛素(按2～3 g葡萄糖中加入1 U胰岛素)，持续点滴至酮体消失，改三餐前皮下注射胰岛素诺和灵R，如空腹血糖高则加用睡前诺和灵N。②补充血容量;快速补充林格氏液和平衡液，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。③补钾。以防大量输液血容量的增加及静脉滴注胰岛素后钾细胞内移导致的严重低钾。④胎儿监测：胎心监护，B超生物评分，如酮症酸中毒纠正后胎儿窘迫未能改善者及时终止妊娠。≤37周者分娩前经羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟后剖宫产。血糖控制好则出院，高危门诊随诊。

2 结果

12例均在入院后24～48 h内血酮体转阴，血气分析正常，改皮下注射胰岛素诺和灵R，无1例孕产妇死亡。入院时死胎2例，行利凡诺引产。另2例也行利凡诺引产，1例孕27周孕妇智障，1例孕29周B超示胎儿肠管扩张家属要求放弃胎儿。早产2例，1例孕34周尿酮体转阴后仍胎儿窘迫，曾有过胎死宫内病史，故行剖宫产，早产儿轻度窒息入儿科治疗。1例孕35周羊水过多早产临产阴道分娩。其余6例均妊娠至足月，剖宫产5例，阴道分娩1例。8例新生儿均正常出院。12例中4例引产后停用胰岛素，改口服二甲双胍，其余8例胰岛素用量减至产前的1/2～2/3。12例出院后均转内分泌门诊治疗。

3 讨论

3.1 糖尿病酮症酸中毒是一种由糖代谢与脂肪代谢严重紊乱而引起的急性并发症，因血糖显著升高以及血中酮酸物质增多，超过了机体自身调节能力，以致大量消耗体内的储备碱发生代谢性酸中毒，即酮症酸中毒[2]。妊娠糖尿病因孕期拮抗胰岛素激素增加，糖利用障碍脂解增加更易发生酮症酸中毒，故孕妇血糖轻度升高(8.33～13.9 mmol/L)即可发生酮症酸中毒，也有部分患者血糖正常或偏低[3]，本文12例中有8例血糖值＜15.3 mmol/L，占67%，＞16 mmol/L的4例中有2例是孕前即有糖尿病。

3.2 妊娠糖尿病酮症酸中毒有时症状不典型，本文以典型多饮多尿乏力为主诉就诊的只有6例，另6例症状不典型，分别以腹痛、心悸胸闷、发热及死胎就诊，易误诊。故对于产检不规范及有糖尿病病史的孕妇就诊时首先应完善血糖检查，及早发现酮症酸中毒。

3.3 妊娠糖尿病酮症酸中毒的诱因，大多是因为血糖控制不理想，自行减少降糖药用量或停用降糖药，或进食不当，或感染，本文12中除3例原因不明外，其余9例均与上述诱因有关。

3.4 本文显示妊娠糖尿病酮症酸中毒的发生与产检不规范及未及时使用胰岛素有关，本文12中9例产检≤3次，其中3例产检0次，这3例中有2例首次产检以心悸乏力及呕吐上腹痛就诊，分别被基层医院误诊为围产期心肌病心衰和急腹症。本文孕期使用胰岛素的仅4例，其中包括1例孕前已使用胰岛素。孕期及时使用胰岛素是控制血糖减少并发症的有效手段。

3.5 妊娠糖尿病酮症酸中毒是严重并发症，危及母儿生命，应在内分泌和产科医师共同配合下抢救治疗，本文12例入院后均请内分泌科医师会诊，静脉使用短效胰岛素控制血糖，以0.1 U/(kg·h)的速度静脉滴注，此浓度足以饱和胰岛素受体[4]，可迅速降低血糖，同时及时足量补充血容量及补钾，纠正水电解质及酸碱平衡，但不必常规补碱，因为高血糖和低血容量经治疗后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正[5]。同时消除诱因如抗感染治疗。

[1]张志诚，周素民，周福纲.临床产科学.天津：天津科学出版社，1994：358-369.

[2]宋殿宽，宋相志，高风彤.妇产科危重症的抢救.长春：吉林科学技术出版社，1996：257.

[3]杨慧霞.妊娠合并糖尿病.人民卫生出版社，2008：93-94.

[4]黄砚虎，钱荣丘.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科学技术出版社，1994：65-77.

[5]杨慧霞.妊娠合并糖尿病伴酮症酸中毒的输液治疗.中国临床医师，2000，28，1(31).