血清cTnI对慢性充血性心力衰竭患者预后的影响

陈焕梅,张雪娥,张巧玲

慢性心力衰竭(CHF)是各种心血管疾病发展的终末阶段。血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)是心肌细胞的一种结构蛋白[1,2],具有唯一的心肌特异性。本文旨在探讨 cTnI与对心力衰竭预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 128例慢性充血性心力衰竭患者均为住院病例,诊断符合纽约心脏协会修订的心力衰竭诊断标准,其中心功能Ⅱ级23例,Ⅲ级39例,Ⅳ级 66例;年龄25岁～78岁(64.28岁±9.42岁)。依据血清cTnI是否超过正常范围(0～0.15 ng/mL)分为cTnI升高组(60例)和cTnI正常组(68例),两组患者在年龄、性别、基础疾病例数等方面无统计学意义。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 血样采集与测定 全部受检者入院后禁食12 h以上取清晨空腹肘静脉血5 mL待检。采用荧光免疫法检测cTnI。1.2.2 一般资料 心功能评价、心力衰竭持续时间、心肌梗死及卒中史、用药情况通过病史询问获得。

1.2.3 两组间临床预后随访 随访内容包括死亡例数、病情加重(随访6个月内因心力衰竭症状加重需住院缓解或住院天数较上次延长为“加重”)例数、年住院次数＞2次例数、年住院天数＞30 d例数,随访时间为6个月～24个月,平均为12.4个月。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件包进行分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用 t检验和方差分析;计数资料采用χ2检验。

2 结 果

cTnI升高组在随访期间死亡、病情加重、年住院次数＞2次、年住院时间＞30 d的例数较c TnI正常组显著增多,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床预后特征随访结果 例(%)

3 讨 论

肌钙蛋白是横纹肌兴奋收缩耦联的主要调节蛋白,它由三个亚单位组成:肌钙蛋白C、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I,其中肌钙蛋白I是肌肉舒缩的分子开关。血清c TnI测定是近年来发展起来的高度敏感、具有唯一的心肌特异性心肌损伤坏死的标志物。cTnI在心肌细胞内约有3%游离于胞浆中,绝大部分以cTnI-cTnC复合物的形式存在于心房肌和心室肌细胞的胞质内,在心肌细胞膜完整的情况下,c TnI不能渗透出细胞膜进入血循环,心肌细胞膜完整性受损时,游离的cTnI首先迅速进入血循环,随着心肌肌原纤维崩解破坏,cTnI不断被释放出,所以,血清中cTnI升高则提示心肌损害或心肌细胞膜完整性的破坏。

心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构与心室重塑,而多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活是初始的心肌损伤产生的继发性介导因素,并促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化。CHF患者神经激素-细胞因子血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素(NE)、肿瘤坏死因子(TNFα)等在循环水平或组织水平的升高促进了心肌重塑,同时导致了血流动力学受损、心功能恶化、心脏负担过重时(充盈压过大),可导致心肌纤维被动拉长易位,这个过程可能导致心肌细胞膜的损伤[3];各种途径引起的cTnI升高的共同通路是心肌细胞的损伤和死亡,并最终损伤心肌的收缩装置,减少存活心肌细胞总数,导致心肌重构和心功能进行性降低,心肌损伤和心肌重构形成恶性循环,导致心功能下降、血流动力学障碍,诱发神经内分泌激活、细胞因子释放使心肌损伤和心肌重构进一步加重,这是导致心力衰竭病因去除后CHF仍然不断进展的机制之一[4]。本研究显示cTnI升高组较cTnI正常组心肌重塑程度较重,这是其预后差的原因之一。

针对继发性介导因素(神经激素-细胞因子)的生物学治疗策略,可降低cTnI,改善心肌重塑,延缓心力衰竭的进展,改善心力衰竭预后。其机制是:慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构,而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体,β2受体激活减少心肌细胞凋亡反而可能起保护作用,因此,β1受体信号转导是最主要的心脏毒性通路,阻滞β1受体是应用β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的根本基础[5]。逆转心肌重构可能是β受体阻滞剂临床效益最重要的机制,β受体阻滞剂长期治疗心力衰竭后心肌重量减轻,心室大小趋向正常,出现心肌重构的逆转[5]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能抑制血管紧张素酶的活性,作用于激肽酶Ⅱ,使循环中和组织局部的血管紧张素Ⅱ降低,醛固酮分泌减少,而使缓激肽及Ang(1-7)水平提高。缓激肽及 Ang(1-7)具有扩张血管、抗增殖、促纤溶、抗氧化应激作用,并能拮抗血管紧张素Ⅱ的收缩血管、促增殖、抑制纤溶、促氧化应激作用,从而发挥减轻心脏的前后负荷,增加心输出量,降低心肌耗氧量,减小室壁张力,减轻心肌缺血,增加心肌灌注,逆转心血管重塑的作用,亦可使肥大的心室缩小,防止心肌的进一步损害。国内也有报道葛根素注射液[6]、ACEI类等对纠正患者cTnI异常有意义。本研究中,在药物治疗方面c TnI正常组较升高组较多使用了ACEI类、β受体阻滞剂,而cTnI升高组较多使用了强心剂、利尿剂类改善心力衰竭症状的药,这可能从治疗角度解释了cTnI升高组较cTnI正常组预后差的一部分。这与文献[7]结果一致:ACEI类治疗是血清肌钙蛋白阳性的保护因素。

[1] Sato Y,Kita T,Takatsu Y,et al.Biochemical markers of myocyte injury in heart failure[J].Heart,2004,90(10):1110-1113.

[2] Christersen RH,Push SH,Newby LK,et al.Cardiac troponin I:Relative values in short-term risk stratification of patient with acute coronary sy ndromes[J].J Clin Chem,1998,44(98):494.

[3] Francis G,McDonald K,Chu C,et al.Pathophysiologic aspects of end-stage heart failure[J].Am JCardiol,1995,75:11A-16A.

[4] Ritchiuti V,Zhang I,Apple FS.Cardiac troponin I and T alterations in hearts with severe left ventricular remodeling[J].J Clin Chem,1997,43:990-995.

[5] Bristow MR.β-Adrenergic receptor blockade in chronic heart failure[J].Circulation,2000,101(5):558-569.

[6] 赖兆新,卢焕兴,陈荣健.充血性心力衰竭病人心肌肌钙蛋白 I的变化及葛根素的干预作用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(4):287-289.

[7] Liu Zunqi,Cui Lianqun.A ssociation between serum cardiac troponin Iand myocardial remodeling in patients with chronic heart failure[J].Chin J Cardiol,2006,34(5):437-439.